Preview

Колопроктология

Расширенный поиск
Том 19, № 4 (2020)
Скачать выпуск PDF

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 

10-31 240
Аннотация

ЦЕЛЬ: изучить особенности перианальной инфекции (ПИ) у пациентов с гранулоцитопенией (ГЦП) и опухолевыми заболеваниями системы крови.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в проспективное исследование (2016-2018 гг.) включено 95 эпизодов ПИ у 76 пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови (м/ж – 35/44; медиана возраста – 35 лет (17-69)). Диагноз «острый лейкоз» установлен у 43(54,4%) пациентов (ОМЛ - 34(43%); ОЛЛ – 9(11,4) %), неходжкинская лимфома – у 17(21,5%). Выполнено сравнение эпизодов ПИ, развившихся в период ГЦП (количество гранулоцитов менее 0,5х109/л) и вне этого периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ: эпизоды ПИ в период ГЦП регистрировали статистически значимо чаще, чем без ГЦП (77,9% против 22,1%, относительный риск – 3,5 (95% ДИ: 2,4-5,2). Наибольшее количество эпизодов ПИ на фоне ГЦП отмечено в период проведения химиотерапии (ХТ): на этапах консолидации (28,4%) и индукции (13,3%) ХТ острых лейкозов и ХТ лимфом – 20,3%. Источником инфицирования перианальных тканей в период ГЦП чаще были анальные трещины (66,2% против 19,1%без ГЦП, p<0,001).
Воспалительные изменения в параректальных тканях были клиническими признаками ПИ при ГЦП в 89,2% случаев: инфильтраты в 71,6% (против 23,8% без ГЦП, р<0,001), абсцессы в 8,1% (против 66,7% без ГЦП, р<0,001). В 10,8% случаев ПИ при ГЦП регистрировались только боли в перианальной области и лихорадка. Отсутствие изменений в тканях было при самом низком количестве лейкоцитов (Ме 0,2 (0,1-0,5) х109/л). Инфекции кровотока выявлены в 15 (20,3%) эпизодах только в период ГЦП, из них в 6 (8,1%) случаях отмечено видовое соответствие микроорганизмов, выделенных из крови и прямой кишки.
В период ГЦП антибактериальная терапия проводилась в 98,6% наблюдений: только антибактериальная терапия применялась в 87,8% эпизодов (против 7,2% без ГЦП, р<0,001); оперативное лечение и антибактериальная терапия - в 10,8% (против 61,9% без ГЦП, р<0,001). У пациентов с ГЦП средняя продолжительность применения антибиотиков была существенно больше в группе оперированных больных, чем в группе пролеченных консервативно (25,5 против 15,1 дней, р=0,05). Результатом антибактериальной терапии в период ГЦП в 83,1% случаев был регресс признаков воспаления; в 13,8% - формирование абсцесса или свища, потребовавшее хирургического лечения; прогрессирование инфекции – 3,1%. С увеличением длительности ГЦП более 30 дней связано увеличение  частоты бактериемии (12,5% против 28%, p<0,05); сочетания ПИ с другими инфекциями (25% против 52%, p<0,05); необходимости модификации антибактериальной терапии (16,7 против  40%,p<0,05). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние ГЦП статистически значимо повышает вероятность развития ПИ. Для ПИ, развившейся в условиях ГЦП характерны атипичные, часто скудные клинические проявления и высокая вероятность сепсиса. Основным механизмом инфицирования параректальной клетчатки в период ГЦП  является проникновение микроорганизмов через нарушенные тканевые барьеры. Антибактериальная терапии является приоритетным методом лечения ПИ в условиях ГЦП; эффективность антибактериальной терапии составила 83,1%. Необходимость оперативного лечения в период ГЦП ассоциирована с увеличением продолжительности инфекционного эпизода и антибактериальной терапии. Увеличение продолжительности ГЦП является неблагоприятным предиктором в лечении ПИ.

32-56 306
Аннотация

Разработка методов эффективной диагностики и мониторинга терапии колоректального рака (КРР) является актуальной научной задачей. В состав циркулирующей плазмы входят внеклеточные нано-везикулы (ВНВ), секретируемые преимущественно клетками крови и эндотелия. Минорная фракция ВНВ плазмы продуцируется клетками различных тканей, включая клетки кишечного эпителия. Биохимический состав таких везикул должен иметь ткане-специфические особенности. Целью представленной работы являлся поиск поверхностных маркеров везикул, секретируемых клетками кишечного эпителия, и оценка возможности выделения и количественного анализа таких везикул с целью диагностики КРР. В исследовании были использованы клеточные линии (HCT-116, HT-29, COLO-320, HuТu-80, SW837), плазма пациентов с КРР и здоровых доноров. Методы анализа траекторий нано-частиц, атомно-силовой микроскопии, дот-блотинга и проточной цитометрии применялись для исследования ВНВ. С помощью оригинальной технологии иммуно-сорбции было показано, что концентрация ВНВ, на поверхности которых экспрессируются белки CLRN3, GAL4 и Meprin A, в плазме пациентов с КРР выше, чем в плазме здоровых доноров. На основе количественного анализа таких ВНВ могут быть разработаны новые методы диагностики и мониторинга терапии КРР.

57-70 152
Аннотация

ЦЕЛЬ: оценка диагностических возможностей ультразвукового исследования (УЗИ) с контрастным усилением в диагностике эпителиальных опухолей прямой кишки.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в исследование включено 15 пациентов, всем проведены эндоректальное УЗИ и трансвагинальное УЗИ с контрастным усилением. Все больные оперированы.

РЕЗУЛЬТАТЫ: при морфологическом исследовании в 9 случаях выявлены аденомы, в 6 случаях –  аденокарциномы различной глубины инвазии. При анализе характера контрастирования опухолей были  получены статистически значимые различия времени наступления контрастирования, при этом  контрастное усиление аденокарцином наступало достоверно быстрее (p=0,036). Установлены обратные корреляционные связи пиковой интенсивности контрастирования гипоконтрастных зон в  аденокарциноме с индексами Т (rxy=-0,781; p=0,001) и N(rxy=-0,519; p=0,047) и прямая корреляционная связь со степенью дифференцировки опухоли (rxy =0,742; p=0,002). Также выявлена обратная связь времени начала контрастирования с индексом T(rxy=-0,552; p=0,033).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ультразвуковое исследование с контрастным усилением представляет собой метод визуализации, позволяющий в режиме реального времени проводить качественную и количественную оценку перфузии опухолевой ткани. Метод не является стандартизованным, однако, может стать полезным  неинвазивным методом оценки кровоснабжения опухолей прямой кишки на предоперационном этапе, а также имеет потенциал в оценке факторов риска лимфогенного метастазирования.

71-92 179
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. Биологические маркеры воспаления относятся к основному инструменту прогнозирования риска развития послеоперационных инфекционных осложнений на доклиническом этапе. Одним из таких биомаркеров является нейтрофильно-лимфоцитарное отношение (НЛО), однако недостаточное количество исследований не позволяет судить о его ценности, как маркера инфекционных осложнений в колоректальной хирургии. 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Определить предсказательную ценность НЛО, как предиктора инфекционных осложнений после операций на толстой кишке.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. С января 2018 года по декабрь 2019 года в исследование было включено 192 пациента после операций на толстой кишке. Определяли частоту инфекционных осложнений, различия в уровнях НЛО у больных с инфекционными осложнениями и без них, оценивали площадь под кривой (AUC), чувствительность, специфичность, отрицательную и положительную прогностическую значимость этого показателя на 3 и 6 послеоперационный день (ПОД). Был проведен поиск литературы и мета-анализ данных в соответствии с требованиями PRISMA (the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses checklist) в электронной базе Medline и научной электронной библиотеке Elibrary среди англоязычной и русскоязычной литературы без ограничений по дате публикации по ключевым словам: «neutrophil/lymphocyte ratio», «neutrophil-to-lymphocyte ratio», «neutrophil lymphocyte ratio», «neutrophil ratio», «lymphocyte ratio», «colorectal», «colon», «rectum», «нейтрофильно-лимфоцитарное отношение», «нейтрофильно-лимфоцитарный индекс». В систематический обзор были включены все исследования, посвященные оценке прогностической ценности НЛО, как предиктора инфекционных осложнений в колоректальной хирургии.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Инфекционные осложнения были выявлены у 29 (15,1%) из 192 пациентов. На 3 и 6 ПОД медиана значений НЛО у пациентов с инфекционными осложнениями была выше, чем у пациентов без них (р=0,0017 для 3 ПОД; р=0,018 для 6 ПОД). На 3 ПОД площадь под кривой при точке отсечки НЛО 5,13 составила 0,644, чувствительность – 69,7%, специфичность – 60,7% (р=0,019). На 6 ПОД аналогичные показатели при точке отсечки НЛО 3,94 были равны 0,75, 75,9% и 70,6%, соответственно (р<0,001).

Четыре исследование (1152 наблюдения) были включены в мета-анализ. На 3 ПОД объединенная AUC составила 0,671, чувствительность – 86,3%, специфичность – 60,3% (p=0,014), а риск инфекционного осложнения при значении биомаркера выше порогового возрастал более, чем в 10 (ОШ=10,2; 95% ДИ: 1,4‑72). На 4 ПОД вышеуказанные показатели были равны 0,711, 75,4%, 87,5%, соответственно (p=0,002). Отношение шансов составило 51 (95% ДИ: 20-128).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Нейтрофильно-лимфоцитарное отношение является достоверным предиктором в прогнозировании риска развития инфекционных осложнений в колоректальной хирургии. Кроме того, низкие значения данного биомаркера являются значимым критерием безопасной выписки пациентов из стационара. Распространенность и доступность данного теста делает его легко воспроизводимым в клинической практике.

93-99 164
Аннотация

Качественное очищение кишечника является основой эффективного исследования толстой кишки. Неадекватная подготовка толстой кишки может быть причиной пропуска колоректальных полипов при проведении исследования и достигать 12%. Цель данной публикации заключается в представлении современных литературных данных, основанных на принципах доказательной медицины, рассматривающих вопросы безопасности использования трисульфата при подготовке к колоноскопии. Установлено, что препарат для очищения кишечника, представляющий собой малообъемное однолитровое гиперосмотическое средство на основе комбинации сульфатных солей натрия, калия и магния, имеет высокую эффективность подготовки кишечника к колоноскопии. Доля пациентов с успешной подготовкой кишечника при помощи трисульфата составляет 97%. При этом препарат имеет приемлемый профиль безопасности, в том числе в отношении пациентов из групп риска. Результаты представленного обзора свидетельствуют о том, что новый малообъемный однолитровый трисульфат является эффективным средством для обеспечения одного из важнейших показателей качественной колоноскопии – очищения кишечника и имеет высокий профиль безопасности.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

100-106 130
Аннотация

ЦЕЛЬ: описать клинический случай лечения несостоятельности колоректального анастомоза, осложненного вторичным распространенным послеоперационным перитонитом с сохранением целостности анастомоза.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: пациент Б., 69 лет, поступил с диагнозом: злокачественное новообразование прямой кишки Т3N0М0. Операция в объёме лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки (ПК) с тотальной мезоректумэктомией, илеостомия. В послеоперационном периоде развилась картина  несостоятельности анастомоза. 

РЕЗУЛЬТАТЫ: применен способ хирургического лечения, включающий этапные релапаротомии без разобщения анастомоза, с установкой интраабдоминальной и тазовой системы терапии отрицательным давлением (ТОД) и трансанального эндолюминального вакуумного дренажа (ТАЭЛВД) к области анастомоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: первый опыт применения метода дал обнадеживающие результаты, что позволяет считать  предложенное тактическое и техническое решение перспективным вариантом лечения данной сложной  группы пациентов.

107-114 121
Аннотация

Впервые описана резекция толстой кишки по поводу рака у пациентки с частичным обратным расположением внутренних органов. Пациентке, 78 лет, с транспозицией органов брюшной полости и левокардией выполнена гемиколэктомия с D3 лимфодиссекцией по поводу рака восходящей ободочной кишки, расположенной слева. Интраоперационных осложнений не было, однако вмешательство сопровождалось техническими сложностями, обусловленными выраженным спаечным  процессом в брюшной полости после ранее перенесенной холецистэктомии. Случай демонстрирует  приверженность принципам онкологического радикализма у пациентов с аномалиями. С целью планирования адекватного объема операции и минимизации интра- и послеоперационных осложнений представляется целесообразным использовать высокотехнологичные методы диагностики, включая КТ- реконструкцию сосудов и других анатомических структур в области хирургического вмешательства.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ И МЕТА-АНАЛИЗ 

115-130 698
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ: боковая подкожная сфинктеротомия (БПС) является «золотым стандартом» хирургического лечения хронической анальной трещины (ХАТ). Преимущество БПС перед другими оперативными методами лечения заключается в более высокой эффективности в отношении эпителизации послеоперационной раны и более низком риске развития рецидивов заболевания. Однако, данная методика сопряжена с высоким риском развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера (НАС). Анопластика (АП) – альтернативный хирургический метод, также направленный на лечение ХАТ, заключающийся в пластике дефекта местными тканями, и позволяющий существенно снизить риск развития анальной инконтиненции.

ЦЕЛЬ: оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения хронической анальной трещины с применением анопластики и боковой подкожной сфинктеротомии.

МЕТОДЫ: выполнен систематический обзор и метаанализ исследований, сравнивающих результаты лечения после проведения анопластики и боковой подкожной сфинктеротомии. Показатели, оцениваемые при анализе: частота эпителизации послеоперационной раны, частота развития недостаточности анального сфинктера, частота развития послеоперационных осложнений. Статистическая обработка данных при сравнении исследований, включенных в метаанализ, проводилась в программе Review Manager 5.3.

РЕЗУЛЬТАТЫ: в систематический обзор включено 4 исследования, включающих 278 пациентов. В группе АП шанс эпителизации трещины на 63% ниже, чем в группе БПС (ОШ=0,37; ДИ=0,19;0,74; р<0,005). При анализе частоты послеоперационных осложнений статистических различий не выявлено (ОШ=1,43; ДИ=0,54;3,78; р=0,47). Вероятность развития послеоперационной анальной инкотиненции на 94% выше в группе БПС, чем в группе АП (ОШ=0,06; ДИ=0,01;0,37; р=0,002)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: боковая подкожная сфинктеротомия и анопластика являются эффективными методиками лечения ХАТ. Однако, низкие и неоднозначные показатели качества исследований, посвященных сравнению этих методов, высокий риск смещения результатов в сравниваемых группах, а также гетерогенность публикаций, заставляют с осторожностью подходить к трактовке полученных данных и диктуют необходимость проведения дальнейших исследований.

131-149 279
Аннотация

Изолированное поражение метастазами брюшины при раке толстой кишки встречается у 1,8% пациентов. Данный тип опухолей характеризуется определенными фенотипическими и молекулярно-генетическими особенностями, что определяет особенности течения заболевания и, соответственно, выбор лечения методов  больных. В настоящем обзоре литературы наряду с описанием основных положений патогенеза заболевания рассмотрены чувствительность и специфичность различных методов диагностики поражения брюшины при раке толстой кишки, выбора системной терапии, необходимости выполнения  хирургического удаления метастазов и проведения внутриперитонеальной гипертермической химиоперфузии.

150-176 149
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ: методика NOSES позволяет удалять препараты без разрезов на передней брюшной стенке и сопровождается меньшим количеством осложнений за счет снижения частоты раневой инфекции. Результаты этих операций при опухолях прямой кишки представлены в ограниченном количестве разнородных исследований, что обуславливает необходимость получения объективных данных с помощью метаанализа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: сравнить непосредственные и отдаленные результаты двух методов хирургического лечения рака прямой кишки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: систематический обзор выполнен в соответствии с практикой и рекомендациями PRISMA.

РЕЗУЛЬТАТЫ: отобрано 9 сравнительных исследований за период с 2014 по 2019 гг. В метаанализ включено 1693 пациента: у 765(45,0%) препарат с опухолью был удален трансанально (группа NOSES) и 928(55,0%) через минилапаротомный доступ (группа LA). Размер опухоли в группе NOSES оказался на 0,5 см меньше (ОШ=0.5, ДИ95% 0.2-0.8, р=0,0004), чем в группе LA. По другим показателям группы не имели публикационных смещений. Продолжительность операции при сравнении NOSES с LA была сопоставимой (p=0,11). Болевой синдром по ВАШ оказался в среднем на 2 балла (ОШ=1.8, ДИ95% 1.2-2.4, p<0,00001) более выражен в группе LA. Послеоперационный койко-день был меньше в группе с трансанальным удалением препарата (ОШ=0.8, ДИ95% 0.4-1.3, р=0,0003). Шанс развития послеоперационных осложнений в группе NOSES составил (ОШ=0.5, ДИ95% 0.4-0.8,р=0,0004) с частотой 62/765(8%) случаев, по сравнению с контрольной группой – 130/931 (14%). Шанс развития раневой инфекции был выше в группе LA (ОШ=0.2, ДИ95% 0.1-0.3, p<0,00001). Различий в частоте несостоятельности колоректального анастомоза не было (p=0,97). Так жене было различий в пятилетней общей (р=0,74) и канцер-специфической выживаемости (р=0,76).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: использование технологий NOSES создает лучшие условия для реабилитации пациентов ввиду низкой частоты послеоперационных осложнения за счет отсутствия раневой инфекции и является безопасной манипуляцией. Однако, наличие публикационных смещений требует осторожной интерпретации полученных данных.

177-187 311
Аннотация

ЦЕЛЬ: провести анализ литературы, посвящённой молекулярно-генетическим особенностям у больных перитонеальным карциноматозом и метастазами рака толстой кишки в печень.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: при подготовке обзора проанализированы статьи, имеющиеся в информационных базах биомедицинской литературы РИНЦ, Google Scoolar, PubMed, Web of Science. По теме исследования было проанализировано более 200 источников литературы, из которых 67 были включены в данный обзор.

РЕЗУЛЬТАТЫ: в обзоре литературы рассмотрены данные о молекулярно-генетических изменениях, происходящих при реализации перитонеального карциноматоза и метастазов в печень у больных раком толстой кишки. Выделены ключевые моменты, на которые необходимо обратить внимание при назначении лечения больным метастатическим колоректальным раком.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: представленные данные обобщают молекулярно-генетические исследования, позволяющие клиническим онкологам, хирургам и химиотерапевтам выбрать стратегию лечения.

НОВОСТИ 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2073-7556 (Print)
ISSN 2686-7303 (Online)