ОСОБЕННОСТИ ПЕРИАНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ И ГРАНУЛОЦИТОПЕНИЕЙ

ЦЕЛЬ: изучить особенности перианальной инфекции (ПИ) у пациентов с гранулоцитопенией (ГЦП) и опухолевыми заболеваниями системы крови.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в проспективное исследование (2016-2018 гг.) включено 95 эпизодов ПИ у 76 пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови (м/ж – 35/44; медиана возраста – 35 лет (17-69)). Диагноз «острый лейкоз» установлен у 43(54,4%) пациентов (ОМЛ - 34(43%); ОЛЛ – 9(11,4) %), неходжкинская лимфома – у 17(21,5%). Выполнено сравнение эпизодов ПИ, развившихся в период ГЦП (количество гранулоцитов менее 0,5х109/л) и вне этого периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ: эпизоды ПИ в период ГЦП регистрировали статистически значимо чаще, чем без ГЦП (77,9% против 22,1%, относительный риск – 3,5 (95% ДИ: 2,4-5,2). Наибольшее количество эпизодов ПИ на фоне ГЦП отмечено в период проведения химиотерапии (ХТ): на этапах консолидации (28,4%) и индукции (13,3%) ХТ острых лейкозов и ХТ лимфом – 20,3%. Источником инфицирования перианальных тканей в период ГЦП чаще были анальные трещины (66,2% против 19,1%без ГЦП, p<0,001).
Воспалительные изменения в параректальных тканях были клиническими признаками ПИ при ГЦП в 89,2% случаев: инфильтраты в 71,6% (против 23,8% без ГЦП, р<0,001), абсцессы в 8,1% (против 66,7% без ГЦП, р<0,001). В 10,8% случаев ПИ при ГЦП регистрировались только боли в перианальной области и лихорадка. Отсутствие изменений в тканях было при самом низком количестве лейкоцитов (Ме 0,2 (0,1-0,5) х109/л). Инфекции кровотока выявлены в 15 (20,3%) эпизодах только в период ГЦП, из них в 6 (8,1%) случаях отмечено видовое соответствие микроорганизмов, выделенных из крови и прямой кишки.
В период ГЦП антибактериальная терапия проводилась в 98,6% наблюдений: только антибактериальная терапия применялась в 87,8% эпизодов (против 7,2% без ГЦП, р<0,001); оперативное лечение и антибактериальная терапия - в 10,8% (против 61,9% без ГЦП, р<0,001). У пациентов с ГЦП средняя продолжительность применения антибиотиков была существенно больше в группе оперированных больных, чем в группе пролеченных консервативно (25,5 против 15,1 дней, р=0,05). Результатом антибактериальной терапии в период ГЦП в 83,1% случаев был регресс признаков воспаления; в 13,8% - формирование абсцесса или свища, потребовавшее хирургического лечения; прогрессирование инфекции – 3,1%. С увеличением длительности ГЦП более 30 дней связано увеличение  частоты бактериемии (12,5% против 28%, p<0,05); сочетания ПИ с другими инфекциями (25% против 52%, p<0,05); необходимости модификации антибактериальной терапии (16,7 против  40%,p<0,05). 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние ГЦП статистически значимо повышает вероятность развития ПИ. Для ПИ, развившейся в условиях ГЦП характерны атипичные, часто скудные клинические проявления и высокая вероятность сепсиса. Основным механизмом инфицирования параректальной клетчатки в период ГЦП  является проникновение микроорганизмов через нарушенные тканевые барьеры. Антибактериальная терапии является приоритетным методом лечения ПИ в условиях ГЦП; эффективность антибактериальной терапии составила 83,1%. Необходимость оперативного лечения в период ГЦП ассоциирована с увеличением продолжительности инфекционного эпизода и антибактериальной терапии. Увеличение продолжительности ГЦП является неблагоприятным предиктором в лечении ПИ.

1. Клясова Г.А. Антимикробная терапия. В кн.: Программное лечение заболеваний системы крови: сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. Под ред. В.Г. Савченко. М.: Практика, 2012; с.827–54.

2. Morcos B, Amarin R, Abu Sba A. et al. Contemporary management of perianal conditions in febrile neutropenic patients. Eur J Surg Oncol. 2013;39(4):404–7. doi: 10.1016/j.ejso.

3. Grewal H, Guillem JG, Quan SH, et al. Anorectal Disease in Neutropenic Leukemic Patients. Operative v s. Nonoperative Management. Dis Colon Rectum. 1994; 37:1095–1099; doi: 10.1007/BF02049810.

4. Haliloglu N, Gulpinar B, Ozkavukcu E. et al. Typical MR imaging findings of perianal infections in patients with hematologic malignancies. Eur J Radiol. 2017 Aug;93:284-288. doi: 10.1016/j.ejrad.2017.05.046.

5. Chen CY, Cheng A, Huang SY. et al. Clinical and microbiological characteristics of perianal infections in adult patients with acute leukemia. PLoS One. 2013; 8(4). doi: 10.1371/journal.pone.0060624; http://www.plosone.org, http://www.pubmedcentral.gov/tocrender.fcgi?journal=440.

6. Cohen JS1, Paz IB, O'Donnell MR et al. Treatment of perianal infection following bone marrow transplantation. Dis Colon Rectum. 1996 Sep;39(9):981-5.

7. Lehrnbecher T, Marshall D, Gao C. et al. A Second Look at Anorectal Infections in Cancer Patients in a Large Cancer Institute: The Success of Early Intervention with Antibiotics and Surgery. Infection. 2002; 30(5):272–276.

8. Sullivan PS, Moreno C. A Multidisciplinary Approach to Perianal and Intra-Abdominal Infections in the Neutropenic Cancer Patient. Oncology (Williston Park). 2015 Aug;29(8):581-90. PMID: 26281844.

9. Solmaz S, Korur A, Gereklioğlu ğ, et al. Anorectal Complications During Neutropenic Period in Patients with Hematologic Diseases. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2016 Mar 1;8(1):e2016019. doi: 10.4084/MJHID.2016.019. eCollection 2016.PMID: 26977278.

10. Loureiro RV, Borges VP, Tomğ AL et al. Anorectal complications in patients with haematological malignancies. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul;30(7):722-726. doi: 10.1097/MEG.0000000000001133.

11. Vanhueverzwyn R, Delannoy A, Michaux JL, et al. Anal lesions in hematologic diseases. Dis Colon Rectum. 1980;23:310-312.

12. Штыркова С.В., Клясова Г.А., Данишян К.И. и соавт. Перианальная инфекция у больных гемобластозами: факторы риска и возможности профилактики. Терапевтический архив. 2016;7:72-77. doi: 10.17116/terarkh201688772-77.

13. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistulain-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2016 Dec;59(12):1117-1133. No abstract available. PMID: 27824697.

14. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Литтерра, 2012; 596 с.

15. Ommer A, Herold A, Berg E. et. al. German S3 guideline: anal abscess. Int J Colorectal Dis. 2012; 27: 831-837.

16. Chang H, Kuo MC, Tang TC, Lin TL. et al. Clinical Features and Recurrence Pattern of Perianal Abscess in Patients with Acute Myeloid Leukemia. Acta Haematologica. 2017; 138(1):10–13. doi: 10.1159/000475589.

17. Охмат В.А., Клясова Г.А., Паровичникова Е.Н. и соавт. Применение антибиотиков при фебрильной нейтропении у больных острыми лейкозами. Клиническая онкогематология. 2018; т.11,№1, с.100-109.

18. ШтырковаС.В., Карагюлян С.Р., Гемджян Э.Г., Данишян К.И. Перианальные инфекционные поражения, как проявления гемобластоза и апластической анемии. Колопроктология. 2019; т.18, №4(70), с.116-129. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2019-18-4-116-129.