Preview

Колопроктология

Расширенный поиск
№ 4 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.33878/2073-7556-2017-0-4

СТАТЬЯ НОМЕРА

7-16 129
Аннотация
Методика лапароскопических операций с ручной ассистенцией (HALS) была введена в клиническую практику почти три десятилетия назад, вскоре после внедрения стандартной лапароскопической хирургии HALS сочетает в себе преимущества лапароскопических (мини-инвазивных) методик и открытых вмешательств. Несмотря на изрядное количество исследований, на сегодняшний день истинное место малоинвазивных операций с ручной ассистенцией определить сложно. Целью нашего исследования явилось изучение собственного опыта лечения пациентов, страдающих раком левых отделов ободочной кишки и прямой кишки, используя технологию HALS. МЕТОДЫ. В исследовании проведён ретроспективный анализ проспективно собранных данных 459 пациентов, страдающих раком толстой кишки и подвергшихся лапароскопическим с ручной ассистенцией резекциям левых отделов ободочной кишки и прямой кишки в специализированном лечебном учреждении -National Cancer Institute, с 1 января 2006 года по 31 декабря 2016. В анализ были включены все пациенты с гистологически-подтверждённым раком левых отделов ободочной кишки и прямой кишки, перенесшие операции с ручной ассистенцией. РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний возраст пациентов составил 64,14 ± 9,75 лет. Больные были сопоставимы по полу: женщин - 232 (50,5 %), мужчин - 227 (49,5 %). Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня была 6,7 (от 2-х до 34-х) дней. В 5 (1,1 %) случаях была произведена конверсия доступа в открытый. При гистологическом исследовании удалённого препарата, в среднем, обнаруживалось 15 ± 12 лимфатических узлов, значение варьировало от 8 до 90. Распределение пациентов по стадиям рака было равномерным при I, II, и III стадии 133 (28,9 %), 139 (30,3 %), 151 (32,9%), при этом у 36 (7,8%) больных была IV стадия. 244 пациента подверглись операциям по поводу рака ободочной кишки левой локализации (резекция сигмовидной кишки или левосторонняя гемиколэктомия), в 215 (46,8 %) случаях выполнялись вмешательства по поводу рака прямой кишки. Послеоперационные осложнения развились у 28 (6,1 %) больных, 8 (1,7 %) из которых нуждались в повторных операциях из-за несостоятельности межкишечного анастомоза и формирования внутрибрюшного абсцесса. 2 (0,4 %) пациента скончались в течение 30 дней послеоперационного периода. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Как показывает наш опыт, HALS надежная и удобно осуществимая малоинвазивная методика хирургического лечения рака левых отделов ободочной кишки и прямой кишки, с непродолжительной кривой обучения и длительностью операции, позволяющая добиться необходимой радикальности онкологической резекции и низкой частоты послеоперационных осложнений. Она может быть использована как стандарт лечения при данной патологии, либо как «мост» от открытой хирургии к традиционной лапароскопической.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

17-23 122
Аннотация
АКТУАЛЬНОСТЬ. По данным литературы, до 15 % взрослого населения является носителями токсигенных штаммов клостридий. Данные о носительстве подобных микроорганизмов у медицинских работников и в частности, работников колопроктологических стационаров в России отсутствуют. ЦЕЛЬ. Оценить носительство токсин - продуцирующих штаммов клостридий среди медицинских работников в колопроктологи ческом стационаре. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В анализ включено 39 медицинских работников отделения онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственного научного центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России. Материал был исследован на наличие глутаматдегидрогеназы токсинов A и B C.difficile с помощью иммунохроматографического метода. Также проводилось выделение культуры возбудителя в бескислородной среде. Для детекции микроорганизмов использовали методику матрично-ассоциированной лазерной десорбционной ионизационной времяпролетной масс - спектрометрии. РЕЗУЛЬТАТЫ. Всего было исследовано 39 образцов просветных фекалий. Позитивные тесты на токсины А и В C.difficile были в 28 (71,8 %) пробах. В 24 (61,5 %) из 39 образцов просветных фекалий удалось выделить культуру представителей рода клостридий. Из них 17 (70,8 %) проб имели позитивные тесты на токсин C.difficile и 7 (29,2%) - негативные. Среди детектированных микроорганизмов были обнаружены не только C.difficile (3), но и другие представители этого рода: C.perfringens (17), C.bifermentas (4), C.tertium (3), C.disporicum (2), C.sordellii (2). ВЫВОДЫ. C.difficile идентифицирована в 3 (7,7 %) случаях, Носительство представителей рода клостридий у медицинского персонала оказалось 71,8 %, что почти в 5 раз выше, чем в среднем в популяции. Профессиональная деятельность сопряжена с более высоким уровнем контаминации токсин - продуцирующих бактерий рода клостридий.
24-29 75
Аннотация
Проведен сравнительный анализ лапароскопических восстановительных вмешательств на левой половине толстой кишки у 46 пациентов, выполненных одним хирургом за 3-летний период. Исследование показало, что по мере увеличения количества вмешательств, расширяются показания к применению ЛАС способа при восстановлении непрерывности толстого кишечника, сокращается время проведения вмешательства, уменьшаются размеры операционной раны, объем кровопотери, снижается частота внутрибрюшных осложнений.
30-33 101
Аннотация
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить эффективность и диагностическую ценность иммунохимического экспресс-теста на скрытую кровь в кале «Colon View Hb и Hb/Hp» («Colon View»). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 588 пациента, которым выполнялся иммунохимический экспресс-тест на скрытую кровь в кале «Colon View». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. При трехкратном проведении «Colon View» диагностическая точность методики возрастала как по показателю гемоглобина (чувствительность - 92,86 специфичность - 73,17), так и по комплексу гемоглобин-гаптоглобин (чувствительность - 88,10 специфичность - 63,41), р<0,05. ВЫВОДЫ. Трехкратное выполнение экспресс-теста “Colon View» на скрытую кровь в кале повышает диагностическую точность методики, как в случае определения Hb, так и комплекса Hb/Hp, однако эффективность теста с использованием Hb выше. При этом одновременная оценка двух показателей (Hb и Hb/Hp) дополнительно улучшает качество такой модели для скрининга крупных аденом и KPP.
34-39 134
Аннотация
ЦЕЛЬ. Оценить непосредственные результаты экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации (ЭЛБПЭ) прямой кишки (ПК) с лапароскопическим (ЛС) и «открытым» абдоминальным этапом в сравнении с традиционной. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен анализ хирургического лечения 90 пациентов, которым выполнена БПЭ в период 2013-2015 гг.: I группа - ЭЛБПЭ (n=42); подгруппа Iа (n=18) - ЛС абдоминальный этап, Iб (n=24) - лапаротомия; II группа - традиционная БПЭ (n=48). РЕЗУЛЬТАТЫ. Длительность операции в I группе составила 250,2± 73,8 мин, при 155,9± 28,4 мин во II (р<0,001). Кровопотеря в Ia подгруппе был статистически значимо ниже, чем в I6 и II группах (193,4 ± 97,6 мл против 307,1 ± 58,4 и 322,3 ± 175,4 мл). Количество послеоперационных осложнений в I группе было меньше чем во II: 3 (7,1 %) против 11 (22,9%) (р=0,03). Послеоперационный период в подгруппе Ia отличался менее выраженными болевыми ощущениями в сравнении с I6, и более ранней активизацией. Частота непреднамеренной перфорации в группе I ниже, чем в группе II (2,4 и 16,7 %, соответственно, р=0,024). Обнаружили достоверно меньшее количество случаев R+ резекции в группе ЭЛБПЭ по сравнению с группой традиционной БПЭ (4,8 % против 22,9 %, р=0,015). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ЭЛБПЭ характеризовалась большей продолжительностью операции, меньшей частотой развития инфекционных осложнений со стороны промежностной раны, меньшей частотой непреднамеренной перфорации кишки и меньшей частотой случаев позитивной циркулярной границы резекции.
40-44 93
Аннотация
Проблема лечения послеоперационных ран анального канала и промежности не теряет своей актуальности до настоящего времени. Оперирующих хирургов заботит поиск новых препаратов для консервативного лечения послеоперационных промежностных ран. В ГНЦ Колопроктологии с декабря 2015 по январь 2017 года проводилось исследование, целью которого явилась оценка эффективности препарата «ГЕМ» (производитель - российская компания «Адонис МЕД») для лечения послеоперационных ран промежности, дистального отдела прямой кишки и анального канала. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследования были включены 82 пациента с диагнозами хроническая анальная трещина, геморрой, свищи прямой кишки. Основную группу (1) составили 40 больных, которые были пролечены препаратом «ГЕМ», контрольную (2) - 42 пациента, получавших лечение мазями на водорастворимой основе для местного применения. МЕТОДЫ оценки включали клиническое обследование, профилометрию, цитологическое исследование мазков-отпечатков, оценку качества жизни пациентов по шкале QoL SF-36: до операции, при выписке и на 28-й день после операции. В каждую группу были включены пациенты, однородные по основным показателям. РЕЗУЛЬТАТЫ. Качество жизни и интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде не имела статистически значимых отклонений у пациентов основной и контрольной групп. Клиническая оценка течения раневого процесса показала, что у пациентов основной группы при использовании препарата «ГЕМ» гипертермия в послеоперационном периоде была достигнута статистически достоверно у большего количества пациентов, чем в контрольной группе (p<0,05). У пациентов основной группы уже на 15-й день после операции было выявлено статистически достоверное уменьшение воспалительной реакции в ране по сравнению с контрольной группой (p<0,05). На фоне приема препарата «ГЕМ», по сравнению с пациентами контрольной группы, отмечено статистически значимое ускорение заживления раневой поверхности на 15-й и 28-й день после операции (р<0,05). «ГЕМ» показал себя как безопасный препарат - ни у одного пациента не было отмечено каких-либо побочных эффектов или аллергических реакций на фоне его применения. У пациентов основной группы на 28-й день после операции наблюдалось достоверное улучшение качества жизни как физического (с 36,7± 0,56 баллов до 44,9± 0,42 баллов), так и психического состояния (с 35,6± 0,5 баллов до 44,8± 0,37 баллов), (р<0,001).
45-53 95
Аннотация
ВВЕДЕНИЕ. Резекционная хирургия печени по поводу её метастатического поражения давно утвердилась в клинической практике. Тем не менее, сохраняется проблема выбора объема операции у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печени. Данное проспективное исследование сравнивает непосредственные результаты симультанных операций и этапного хирургического лечения у больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печени. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России с 2013 по февраль 2017 года включительно проведено хирургическое лечение 172 больным колоректальным раком с синхронными метастазами в печени: симультанные операции на толстой кишке и печени выполнены 128 больным, этапное хирургическое лечение - 44 больным. Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов в зависимости от демографических, клинико-морфологических характеристик, типа операций. РЕЗУЛЬТАТЫ. Группа симультанных операций статистически достоверно отличалась от группы этапных операций меньшими размерами (медиана - 2,2 см vs 3,2 см, р=0,034) и меньшим числом метастазов в печени (медиана - 2 vs 3,5, р=0,0001). В группе симультанных операций реже выполнялись обширные резекции печени (20% vs 61 %, р=0,0001). Летальность и уровень осложнений в группе симультанных и этапных операций была сопоставима (1 % vs 2%, p=0,98 и 30% vs 45 %, р=0,08). Продолжительность послеоперационного госпитального периода в группе симультанных: операций не отличалась от таковой в группе резекций печени в качестве второго этапа хирургического лечения больных с синхронными метастазами в печени (14 (12; 21) койко-дней и 14 (12; 21) койко-дней, р=0,6).Частота передней резекции прямой кишки в группе симультанных обширных резекций печени выше, чем частота указанных операций в группе этапного хирургического лечения (37% vs 25%), хотя различия статистически недостоверны (p=0,22). Объем кровопотери при выполнении обширной резекции печени в группе симультанных операций был достоверно ниже, по сравнению с группой обширных резекций печени в качестве второго этапа хирургического лечения больных с синхронными метастазами колоректального рака в печени (медиана - 345 мл vs 900 мл, р=0,007). Летальность и уровень осложнений после обширных резекций печени в группе симультанных и этапных операций статистически не различались (0 vs 4 %, p=0,98 и 52 % vs 48 %, p=1,0). В структуре осложнений частота острой печёночной недостаточности после обширных резекций печени в составе симультанных операций не отличалась от таковой после обширных резекций печени в качестве второго этапа хирургического лечения (4 % vs 11 %, p=0,36). Продолжительность послеоперационного госпитального периода в группе симультанных обширных резекций печени не отличалась от таковой в группе обширных резекций печени в качестве второго этапа хирургического лечения больных с синхронными метастазами в печени (19 (15; 27) койко-дней и 19 (11; 27) койко-дней, р=0,1). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. При синхронных метастазах колоректального рака в печени, требующих экономной операции на печени, показано выполнение симультанной операции. Симультанные обширные резекции печени не сопровождаются увеличением интраоперационной кровопотери, не увеличивают частоту осложнений, летальности, продолжительность послеоперационного госпитального периода по сравнению с обширными резекциями печени в качестве второго этапа хирургического лечения больных колоректальным раком с синхронными метастазами в печени, вне зависимости от локализации первичной опухоли и характера операции на толстой кишке.
54-59 87
Аннотация
ЦЕЛЬ. Оценить непосредственные результаты передних и низких передних резекций прямой кишки с использованием аппаратного анастомоза. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 114 пациентов в возрасте от 33 до 84 лет. У 60 пациентов выполнена низкая передняя резекция прямой кишки, у 54 больных - передняя резекция. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. В 7 (6,1 %) наблюдениях диагностирована несостоятельность анастомоза в сроки от 3 до 7 суток. В 5 (8,3 %) случаях несостоятельность развилась после низкой передней резекции прямой кишки, в 2 (3,7%) - после передней резекции.. Частота несостоятельностей достоверно различалась у пациентов после низкой резекции прямой кишки (р<0,05). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Адекватная подготовка ободочной кишки, прецизионная техника мобилизации прямой кишки и мезоректума, предупреждение натяжения линии шва, соблюдение методики наложения механического анастомоза, контроль его герметичности, учет факторов риска позволяют сформировать надежный шов и являются важной составляющей в профилактике несостоятельности анастомоза.
60-66 100
Аннотация
ЦЕЛЬ. Определение порогового значения коэффициента жесткости при эндоректальной компрессионной ультразвуковой эластографии для аденокарцином прямой кишки. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 45 больных [средний возраст ± s 61 ± 9,5 (38-80 лет), 29 женщин и 16 мужчин] с подтверждёнными при биопсии новообразованиями прямой кишки. Эндоректальную ультрасонографию проводили на приборе Hitachi Hi Vision Preirus (Япония). Все больные оперированы в объёме трансанальной эндомикрохирургии. РЕЗУЛЬТАТЫ. При гистологическом исследовании операционных препаратов в 31 выявлены аденомы (в 5 препаратах - интраэпителиальный рак), в 14 - инвазивная аденокарцинома.. Точка отсечения коэффициента жесткости составила 5,7. При этом чувствительность ультразвуковой компрессионной эластографии составила 0,94 (95 %CI 0,68-0,99), специфичность - 0,92 (95 %CI 0,74-0,98), положительная прогностическая значимость - 0,90 (95° % CI 0,84-0,96), отрицательная прогностическая значимость - 0,96 (95 % CI 0,85-0,99). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Полученные результаты свидетельствуют о высокой диагностической ценности компрессионной эластографии, что делает ее перспективным методом выявления скрытой малигнизации в крупных аденомах прямой кишки.
67-73 74
Аннотация
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить результаты лечения пациентов, оперированных по поводу рака толстой кишки (РТК) с перитонеальным карциноматозом (ПК) и его рецидивом. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование включено 76 больных, перенесших циторедуктивные операции (ЦО) с полной циторедукцией и внутрибрюшную химиотерапию (ВБХТ) по поводу ПК. Потенциально резектабельные метастазы в печень и легкие имели 15 (20 %) пациентов. У 57 (75 %) больных ПК был синхронным Медиана перитонеального карциноматозного индекса (ПКИ) составила 3. РЕЗУЛЬТАТЫ. Осложнения развились у 15 (20 %) оперированных больных, а летальность составила 1,3 %. Медиана безрецидивной выживаемости (БВ) оказалась равна 20, а общей выживаемости (ОВ) - 36 месяцев. 1-,3- и 5-летняя БВ и ОВ - 64%, 31 %, н/д и 86%, 48 %, 24 %, соответственно. У 34 (45 %) из 76 пациентов, перенесших ЦО, возник рецидив ПК. 19 (56 %) из 34 были оперированы по поводу возникшего первого рецидива ПК. У 18 удалось добиться полной циторедукции. Частота развития послеоперационных осложнений - 21 %, летальность - 0. 8 из 18 пациентов с полным объемом циторедукции были оперированы по поводу второго рецидива ПК. Полная циторедукция достигнута у 6 из 8 больных. 3 послеоперационных осложнения развились у 2-х оперированных больных, летальность - 0. Медиана ОВ пациентов, оперированных по поводу рецидива ПК, была статистически значимо больше, чем у неоперированных, составив 37 и 26 мес., соответственно (р=0,029). ВЫВОДЫ. ЦО вместе с ВБХТ у больных РТК с ПК при приемлемом уровне послеоперационных осложнений и летальности позволяют достичь у ряда больных пятилетней выживаемости. Выполнение ЦО по поводу рецидива ПК целесообразно у отобранной группы больных.
74-81 116
Аннотация
Несостоятельность анастомоза (НА) после оперативных вмешательств, сопряженных с тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) и формированием межкишечного соустья является наиболее частым и опасным осложнением такого рода вмешательств, частота развития которого достигает 17 %. ЦЕЛЬ. Определить диагностическую ценность нейтрофильно-лимфоцитарного отношения (НЛО) при НА после низких передних резекций прямой кишки (НПР). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В период 2013-2016 гг. 100 пациентов были оперированы по поводу эпителиальных опухолей прямой кишки в объеме НПР с формированием анастомоза и превентивной стомой. Пациентам без клинических симптомов НА выполняли рентгеноконтрастное исследование для выявления бессимптомной НА на седьмые сутки после операции. Определяли частоту НА, разницу в уровнях НЛО среди больных с НА и целостным анастомозом, оценивали чувствительность, специфичность, положительную (ППЗ) и отрицательную прогностическую значимость (ОПЗ) данных маркеров. РЕЗУЛЬТАТЫ. В 20 % (20/100) диагностирована НА: в 11 % (11/100) с развитием клинической картины, в 9 % (9/100) - без клинических проявлений (выход контраста по данным рентгенологического исследования). В группе пациентов с несостоятельностью анастомоза медиана уровня НЛО отличалась от такового показателя у больных без нарушения целостности анастомоза как на 3-и сутки (7,1 против 5,7, соответственно, ((t-test) p=0,042), так и на 6 сутки послеоперационного периода (6,8 против 4,4, соответственно, ((t-test) p=0,004). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Частота несостоятельности анастомоза составила 20 %, однако только у 11 % пациентов она имела клинические проявления. Изменение уровня НЛО в послеоперационном периоде коррелирует с фактом НА.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2073-7556 (Print)
ISSN 2686-7303 (Online)