Preview

Колопроктология

Расширенный поиск
Том 19, № 2 (2020)
Скачать выпуск PDF

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СТАТЬЯ НОМЕРА

39-52 112
Аннотация

АКТУАЛЬНОСТЬ: эндоскопическая подслизистая диссекция (ЭПД) является современным эффективным методом лечения пациентов с доброкачественными эпителиальными опухолями и ранними формами рака толстой кишки. Применение такого технического приема при ЭПД, как создание тоннеля («кармана») в подслизистом слое под опухолью, создает условия для улучшения качества операционного препарата и снижения частоты его фрагментации.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить эффективность и безопасность тоннельной ЭПД (ТЭПД) в сравнении с классической ЭПД (КЭПД) при лечении аденом и ранних форм рака толстой кишки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: поиск литературы и мета-анализ производился в соответствии с рекомендациями PRISMA при помощи поисковой системы PUBMED в электронной базе Medline без ограничения даты публикации среди англоязычной литературы. В систематический обзор включены все исследования, посвященные сравнению тоннельного и классического методов ЭПД.
РЕЗУЛЬТАТЫ: в анализ включены 4 исследования (1422 больных, 458 в группе ТЭПД и 961 в группе КЭПД). Группы были сопоставимы по количеству аденом (ОШ=1,25; 95% ДИ=0.87-1,79; p=0,22), аденокарцином (ОШ=0,96; 95% ДИ=0,49-1,87; p=0,90),по размерам новообразований (95% ДИ=-6,26-1,22; p=0,19) и по наличию подслизистого фиброза (p=0,69). По частоте интраоперационных кровотечений (ОШ=1,24; 95% ДИ 0,53-2,88; p=0,61) достоверных различий получено не было, однако, перфорации чаще возникали при использовании КЭПД (ОШ=0,35; 95% ДИ=0,15-0,83; p=0,02). КЭПД занимал достоверно больше времени в сравнении с ТЭПД (ОШ=-19,1; 95% ДИ=-33,89-4,45; p=0,01). Частота резекций en bloc (ОШ= 16,06; 95% ДИ=4,95-52,11; p<0,0001) и R0-резекций (ОШ=3,28; 95% ДИ=1,30-8,32; p=0,01) были достоверно больше при ТЭПД.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: тоннельный метод подслизистой диссекции является эффективной и безопасной альтернативой классическому методу. Однако, в настоящее время отмечается недостаток данных для решения вопроса о выборе метода подслизистой диссекции при крупных аденомах и ранних формах рака толстой кишки, что требует дальнейших сравнительных исследований.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

53-59 104
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценка эффективности консервативного лечения больных дивертикулярной болезнью толстой кишки (ДБТК) с первым эпизодом неосложненного острого дивертикулита (ОД).
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: Проанализированы результаты консервативного лечения 68 больных в возрасте от 32 до 78 лет с ДБТК, осложненной первым эпизодом ОД. Диагностический алгоритм включал общеклинические, лабораторные (биологические маркеры воспаления – С-реактивный белок, фекальный кальпротектин) и инструментальные (ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ, КТ, лапароскопия) методы исследования. Из 68 больных дивертикулы локализовались в нисходящей ободочной кишке у 19 (28%), сигмовидной у 49 (72%). В соответствии с классификацией E.Hinchey, Iа стадия ОД была у 33 (48,5%) больных, Iб стадия – у 35 (51,5%).
РЕЗУЛЬТАТЫ: Всем больным проводилось комплексное многокомпонентное консервативное лечение, включавшее спазмолитики, антибиотики, пробиотики, противовоспалительные и антибактериальные препараты и бесшлаковую диету. В качестве препарата выбора для антибиотикотерапии был использован рифаксимин в суточной дозе 600-1200 мг. Продолжительность лечения составила 7 дней. Для нормализации микрофлоры толстой кишки был назначен пробиотикэнтерол по 1 капсуле 2 раза в день в течение 7-10 сут. Отдаленные результаты лечения и качество жизни изучены у 54 (79,4%) из 68 пациентов в интервале от 2 до 5 лет после перенесенного первого эпизода неосложненного ОД. При этом 12 (22,2%) пациентов были обследованы путем активного вызова, среди которых повторных эпизодов (рецидивов) ОД не были выявлены. Состояние 42 (77,8%) пациентов было изучено методом анкетирования с использованием Европейского опросника МОS SF-36 с балльной оценкой 2-х компонентов качества жизни: физического функционирования и психологическое функционирования. Изучение отдаленных результатов консервативного лечения выявило отсутствие повторных эпизодов ОД у всех этих пациентов. При этом констатировано, что суммарные показатели качества жизни пациентов соответствуют нормальным уровням, сходным с аналогичными показателями у здоровых людей.
ВЫВОДЫ: Многокомпонентная консервативная терапия позволяет купировать неосложненный ОД, эффективность которой проявлялась полным регрессом клинических симптомов заболевания, нормализацией лабораторных маркеров воспаления.
Отсутствие повторных эпизодов дивертикулита в отдаленном периоде после консервативного лечения и сохранение показателей качества жизни пациентов на уровне, соответствующим аналогичным показателям у здоровых людей, позволяют считать медикаментозную терапию методом выбора у больных с первым эпизодом неосложненного ОД.

62-68 79
Аннотация

ЦЕЛЬ: Оценка кривой обучения трансанальной тотальной мезоректумэктомии (ТА ТМЭ).
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: В исследование включено 65 пациентов с раком нижне-, среднеампулярного отдела прямой кишки сT2-T4aN02bM0-1.
РЕЗУЛЬТАТЫ: При общей длительности вмешательства 272,4±50,8 (190-400) минуты после 17 случая продолжительность вмешательства стала убывать. При длительности трансанального этапа 84,9±43,2 (40-200) минуты этот показатель снизился после 20 случая. Частота интраоперационных осложнений составила 8(12,3%), послеоперационных – 25(38,4%) случая. При этом снижение этих показателей с приобретением опыта произошло к 18 и 20 случаям, соответственно. Частота конверсии составила 2(3,0%) случая, однако уже после 6 случая конверсии не отмечалось. Grade 1 препараты были выявлены у 9(13,8%) пациентов, при этом, согласно анализу кривой обучения, этот показатель снизился после 16 случая.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Согласно полученным данным, кривая обучения трансанальной тотальной мезоректумэктомии в условиях специализированной клиники, в среднем, составляет 16-20 случаев.

69-82 74
Аннотация

ЦЕЛЬ: продемонстрировать первичные результаты выполнения лапароскопических операций с применением техники NOSES по поводу рака прямой кишки в нашей клинике.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в период с июня 2019 года по октябрь 2019 года на базе отделения онкологии ГБУ РО ОКБ выполнено 5 лапароскопических операций с применением техники NOSES по поводу рака прямой кишки. Оценивались следующие параметры: возраст, пол, ИМТ, индекс ASA, длительность операции, интраоперационная кровопотеря, интра- и послеоперационные осложнения, длительность пребывания в стационаре после операции, нуждаемость в наркотических анальгетиках. Использовалась классификация, предложенная профессором Wang X.
РЕЗУЛЬТАТЫ: средний возраст пациентов составил 61,2 лет. Средний ИМТ 25,9 кг/м2 . Средний риск по шкале ASA II. Средняя длительность операции 225 минут. Средняя интраоперационная кровопотеря 45 мл. 1 интраоперационное осложнение – дефект анастомоза в месте «стыка» 3х-степлерных швов. 1 постоперационное осложнение – парез тонкой кишки. Ни в одном из случаев наркотические анальгетики не назначались. Средняя длительность пребывания в стационаре после операции 9,8 суток. Первые результаты продемонстрировали возможность выполнения операций с применением методики NOSES при наличии достаточного опыта в лапароскопической колоректальной хирургии.
ВЫВОДЫ: на наш взгляд, внедрение в практику операций с извлечением препарата через естественные отверстия является достаточно перспективным направлением в хирургическом лечении рака прямой кишки. Однако для окончательного определения места данной методики в практике колоректальных хирургов, необходимы накопление опыта и дальнейшие крупные рандомизированные исследования.

83-90 85
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ: Острый парапроктит является самым распространенным заболеванием в практике неотложной колопроктологии. Пациенты этой группы составляют около 2,5% всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 9% среди оперированных по поводу заболеваний ободочной и прямой кишок.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов лечения острого парапроктита, благодаря использованию УЗ-навигации, лигатурного дренирования свищевого хода с последующей лазерной коагуляцией свищевого хода.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: В настоящее когортное ретроспективно-проспективное исследование были включены 72 пациента с острым парапроктитом. Первым этапом производили вскрытие парапроктита под УЗ наведением, с контрастированием и проведением дренирующей лигатуры. Вторым этапом, после образования сформированного свищевого хода, выполняли процедуру FiLaC.
РЕЗУЛЬТАТЫ: В сроки наблюдения от 8 до 14 недель у 29 (53,7%) больных отмечалась каудальная подкожно-подслизистая миграция лигатуры, при этом у 8 больных отмечалось полное прорезывание с последующим заживлением, а у 21 больного потребовалась фистулэктомия. У 25 (46,3%) больных отмечалось формирование интра- и транссфинктерных свищей в 18 (33,3%) и 7 (12,9%) случаях соответственно. Всем этим пациентам выполнена лазерная коагуляция свищевого хода. После однократного проведения лазерной коагуляции заживление свища в течение 4-х недель отмечалось у 19 (76%) пациентов. Шести (24%) пациентам выполнена повторная лазерная коагуляция свищевого хода. При этом заживление свищевого хода отмечено у 2 (8%) больных, а у 4 (16%) пациентов после повторной коагуляции выявлен рецидив. Этим пациентам выполнено иссечение свищевого хода в просвет кишки с низведением лоскута прямой кишки в анальный канал (1 пациент), а также использована LIFT технология (3 пациента).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Проведение лигатуры через свищевой ход позволяет в 14,8% случаев добиться одноэтапного лечения больных благодаря полной каудальный миграции лигатуры и в 46,2% случаев в течение 10-14 недель сформировать «идеальный» свищевой ход для технологии FiLaC. Использование этой технологии при сформированных прямокишечных свищах позволило в нашем исследовании добиться их заживления в 84% случаев и избежать снижение функции анальной континенции.

91-103 132
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Сравнить непосредственные результаты лечения эпителиального копчикового хода (пилонидальной болезни) методом иссечения пилонидальной кисты и свищевых ходов с последующим открытым ведением раны, ушиванием послеоперационной раны наглухо и лазерной облитерацией.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: В сравнительное нерандомизированное исследование вошли 90 пациентов с пилонидальной болезнью без абсцедирования, перенесшие хирургическое лечение с 2017 по 2019 год. Контрольную группу составили 30 пациентов, которым было проведено иссечение с открытым ведением раны. В группу сравнения № 1 вошли 30 пациентов с иссечением пилонидальной кисты и свищевых ходов с последующим ушиванием послеоперационной раны наглухо. Результаты лечения пациентов в контрольной группе и группе сравнения № 1 были проанализированы ретроспективно. В проспективную часть исследования вошло 30 пациентов (группа сравнения № 2), которым была произведена лазерная облитерация пилонидальной кисты и свищевых ходов. Критерии оценки включали пол, возраст, массу тела, индекс массы тела, количество предшествующих оперативных вмешательств, время оперативного вмешательства, длительность госпитализации, выраженность болевого синдрома после операции в баллах по визуально-аналоговой шкале, удовлетворенность косметическим результатом по визуально-аналоговой шкале, частота и характер осложнений, частота рецидивов заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Все три группы пациентов, не имели статистически значимых различий по полу, позрасту, массе, ИМТ и т.д. Результаты лечения пациентов контрольной группы имели преимущество в достоверно меньшем числе осложнений (0%; р<0,0001) и количестве рецидивов (0%, р<0,0001), но проигрывали в уровне болевых ощущений (в среднем, 5,9 баллов; р<0,0001) и удовлетворенности косметическими результатами (в среднем, 4,4 балла; р<0,0001). В группе пациентов с глухим ушиванием послеоперационной раны был отмечен самый высокий процент рецидивов (16,7%; р=0,02), осложнений (23,4%; р=0,004) и самое продолжительное время оперативного вмешательства (в среднем, 24,7 минут; р<0,0001). В группе пациентов, перенесших лазерную облитерацию пилонидальной кисты и свищевых ходов, было отмечено статистически значимое уменьшение продолжительности госпитализации (1,1 койко-день; р<0,0001), высокий уровень удовлетворенности косметическими результатами (в среднем, 8,9 баллов; р<0,0001), низкий уровень боли (в среднем, 1,4 балла; р<0,0001), небольшую частоту рецидивов (3,3%; р=0,32).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Полученные авторами результаты сопоставимы с данными, приведенными в мировой литературе. Лазерная облитерация пилонидальной кисты и свищевых ходов характеризуется низким уровнем боли, низким процентом рецидивов. Также была отмечена высокая удовлетворенность результатами лечения и отсутствием необходимости в госпитализации. Все это делает данный высокотехнологичный способ хирургического лечения перспективной стационарзамещающей методикой.

104-111 214
Аннотация

ЦЕЛЬ: Оценить результаты субмукозной лазерной деструкции геморроидальных узлов с использованием «водоспецифичного» лазера при лечении пациентов с хроническим геморроем.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: 124 пациента с хроническим геморроем, оперированные в условиях стационара круглосуточного пребывания в период с сентября 2017 по январь 2019 года с использованием методики субмукозной лазерной деструкции геморроидальных узлов.
РЕЗУЛЬТАТЫ: В исследовании показано, что продолжительность операции при хроническом геморрое составляла от 18 до 22 минут, а время госпитализации – от 7 до 10 часов. Изменения в параректальной зоне характеризовались появлением отека тканей к 3-м суткам после операции, его разрешение наступало к 13-14 суткам. Максимальная выраженность болевого синдрома наблюдалась в 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода. Длительность приема анальгетиков составляла не более 7 дней. Через 4 недели большая часть оперированных пациентов отмечала исчезновение таких симптомов геморроидальной болезни, как выпадение геморроидальных узлов (100%) и анальных кровотечений после акта дефекации (97,3%). Отличные и очень хорошие результаты достигнуты у 70,2%, хорошие – у 22,6%, посредственные и неудовлетворительные – у 7,2% пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Наш опыт выполнения субмукозной лазерной деструкции геморроидальных узлов с использованием «водоспецифичного» лазера при хроническом геморрое показал, что данная методика за счет снижения уровня боли в ранние сроки после операции и минимизации количества послеоперационных осложнений позволяет ускорить сроки реабилитации и улучшить качество жизни пациентов.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, МЕТАНАЛИЗ

113-128 115
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ: Для лечения хронической анальной трещины используются различные хирургические методики, основным различием между которыми является способ ликвидации спазма анального сфинктера. Одним из наиболее серьезных послеоперационных осложнений является развитие анальной инконтиненции. На сегодняшний день существует ряд методов медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера, позволяющих существенно уменьшить риск развития послеоперационной недостаточности анального жома после вмешательства.
ЦЕЛЬ: Оценить безопасность и эффективность ботулинического токсина типа А (БТА) и боковой подкожной сфинктеротомии (БПС) в лечении хронической анальной трещины со спазмом сфинктера.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Выполнен систематический обзор и метаанализ 7 отобранных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих результаты лечения хронической анальной трещины с использованием БТА и БПС. Проанализированы результаты лечения 489 пациентов с оценкой следующих показателей: частота эпителизации трещин, послеоперационных осложнений, развития недостаточности анального сфинктера и рецидивов заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ: В группе БТА частота эпителизации трещин в 0,88 раза ниже, чем в группе БПС (ОШ=0,12; ДИ=0,06;0,22; р<0,00001). По частоте послеоперационных осложнений в обеих группах статистических различий не выявлено (ОШ=1,07; ДИ=0,50;2,30; р=0,85). Риск развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера в 0,86 раза ниже в группе БТА, чем в группе БПС (ОШ=0,14; ДИ=0,03;0,64; р=0,01). Риск развития рецидива после боковой подкожной сфинктеротомии в 6,06 раза ниже, чем при использовании ботулинического токсина типа А (ОШ=6,06; ДИ=3,52;10,42; р<0,00001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Применение ботулинического токсина типа А в лечении хронической анальной трещины позволяет снизить риск развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера, однако данный метод значительно уступает боковой подкожной сфинктеротомии по показателю частоты эпителизации хронических анальных трещин.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2073-7556 (Print)
ISSN 2686-7303 (Online)