БОТУЛИНИЧЕСКИЙ ТОКСИН ТИПА А И БОКОВАЯ ПОДКОЖНАЯ СФИНКТЕРОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ СО СПАЗМОМ СФИНКТЕРА. ЧТО ВЫБРАТЬ? (систематический обзор литературы и метаанализ)

ВВЕДЕНИЕ: Для лечения хронической анальной трещины используются различные хирургические методики, основным различием между которыми является способ ликвидации спазма анального сфинктера. Одним из наиболее серьезных послеоперационных осложнений является развитие анальной инконтиненции. На сегодняшний день существует ряд методов медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера, позволяющих существенно уменьшить риск развития послеоперационной недостаточности анального жома после вмешательства.
ЦЕЛЬ: Оценить безопасность и эффективность ботулинического токсина типа А (БТА) и боковой подкожной сфинктеротомии (БПС) в лечении хронической анальной трещины со спазмом сфинктера.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Выполнен систематический обзор и метаанализ 7 отобранных рандомизированных клинических исследований, сравнивающих результаты лечения хронической анальной трещины с использованием БТА и БПС. Проанализированы результаты лечения 489 пациентов с оценкой следующих показателей: частота эпителизации трещин, послеоперационных осложнений, развития недостаточности анального сфинктера и рецидивов заболевания.
РЕЗУЛЬТАТЫ: В группе БТА частота эпителизации трещин в 0,88 раза ниже, чем в группе БПС (ОШ=0,12; ДИ=0,06;0,22; р<0,00001). По частоте послеоперационных осложнений в обеих группах статистических различий не выявлено (ОШ=1,07; ДИ=0,50;2,30; р=0,85). Риск развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера в 0,86 раза ниже в группе БТА, чем в группе БПС (ОШ=0,14; ДИ=0,03;0,64; р=0,01). Риск развития рецидива после боковой подкожной сфинктеротомии в 6,06 раза ниже, чем при использовании ботулинического токсина типа А (ОШ=6,06; ДИ=3,52;10,42; р<0,00001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Применение ботулинического токсина типа А в лечении хронической анальной трещины позволяет снизить риск развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера, однако данный метод значительно уступает боковой подкожной сфинктеротомии по показателю частоты эпителизации хронических анальных трещин.

1. Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2017;60(1):7-14.

2. Motie MR, Hashemi P. Chronic anal fissure: a comparative study of medical treatment versus surgical sphincterotomy. Acta Med Iran. 2016;54(7):437-440.

3. Adamova Z, Slovacek R, Bar T. Anal fissure. Cas Lek Cesk. 2015;154(1):11-13.

4. Malaty HM, Sansgiry S, Artinyan A. Time Trends, clinical characteristics, and risk factors of chronic anal fissure among a national cohort of patients with inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci. 2016;61(3):861-864.

5. Шелыгин Ю.А. Клинические рекомендации. Колопроктология. Под ред. член-корр. РАН Ю.А. Шелыгина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015, с. 12-29.

6. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины. Колопроктология. 2010; № 1(31), с. 4-9.

7. Благодарный Л.А., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е. Патогенез анальных трещин. Колопроктология. 2007; № 1(19), с. 38-41.

8. Благодарный Л.А., Жарков Е.Е. Результаты консервативного лечения хронической анальной трещины в сочетании с крово точащим геморроем. Колопроктология. 2007; № 1(19), с. 34-38.

9. Ткалич О.В., Жарков Е.Е., Пономаренко А.А. Современные методы медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера у больных анальной трещиной. Хирург. 2019; № 8, с. 26-42.

10. Нехрикова С.В., Титов А.Ю., Кашников В.Н. Амбулаторное лечение пациентов с заболеваниями анального канала и перианальной области. Доказательная гастроэнтерология. 2019; т. 8. № 3. с. 27-37.

11. Kuypers HC. Is there really sphincter spasm in anal fissure? Dis. Colon. Rectum. 1983;8 (26):493-494.

12. Lund JN, Binch C, McGrath J. Topographical distribution of blood supply to the anal canal. Br J Surg. 1999;4 (86):496-498.

13. Lund JN, Scholefield JH. Internal sphincter spasm in anal fissure. Br J Surg. 1997;12 (84): 1723-1724.

14. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Anal fissure: new concepts in pathogenesis and treatment. Scand J Gastroenterol Suppl. 1996;218:78-81.

15. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Ischaemic nature of anal fissure. Br J Surg. 1996;1 (83):63-65.

16. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. The vascular pathogenesis of anal fissures. Dis Colon Rectum. 1994;7 (37):664-669.

17. Notaras MJ. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure – a new technique. Proc R Soc Med. 1969;62 (7):713.

18. Eisenhammer S. The evaluation of the internal anal sphincterotomy operation with special reference to anal fissure. Surg Gynecol Obstet. 1959;109:583-590.

19. Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006 (4): CD003431.

20. Davies I, Dafydd L, Davies L. Long term outcomes after lateral anal sphincterotomy for anal fissure: a retrospective cohort study. Surg Today. 2014;44 (6):1032-1039.

21. Lysy J, Israelit-Yatzkan Y, Sestiery-Ittah M. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fissure. Gut. 2001;48:221-224.

22. Massoud BW, Mehrdad V, Baharak T. Botulinum toxin injection versus internal anal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. Ann Saudi Med. 2005;25:140-142.

23. Liberati A, Altman D, Tetzlaff J. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ (Clinical research ed.). 2009;(339),p. b2700.

24. Higgins JP, Altman DР, G ø tzsche PC. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. Br Med. J. 2011;343:889-893.

25. Bobkiewicz A, Francuzik W, Krokowicz L. Botulinum Toxin Injection for Treatment of Chronic Anal Fissure: Is There Any DoseDependent Efficiency? A Meta-Analysis. World J Surg. 2016;40 (12):3064-3072. doi: 10.1007/s00268-016-3693-9.

26. Garg P, Garg M, Menon GR. Long-term continence disturbance after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2013;15 (3):104-117. doi: 10.1111/codi.12108.

27. Nelson RL, Chattopadhyay A, Brooks W. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2011: CD002199.

28. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R. Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017;52 (6):663-676. doi: 10.1007/s00535-017-1335-0.

29. Mentes BB, Irkorucu O, Akin M. Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2003;46 (2):232-237.

30. Arroyo A, Perez F, Serrano P. Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg. 2005;189 (4):429-434.

31. Iswariah H, Stephens J, Rieger N. Randomized prospective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus injection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure in ano. ANZ J Surg. 2005;75 (7):553-555.

32. Abd Elhady HM, Othman IH, Hablus MA. Long-term prospective randomised clinical and manometric comparison between surgical and chemical sphincterotomy for treatment of chronic anal fissure. S Afr J Surg. 2009;47 (4):112-114.

33. Nasr M, Ezzat H, Elsebae M. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: a randomized controlled trial. World J Surg. 2010;34(11):2730-2734.

34. Valizadeh N, Jalaly NY, Hassanzadeh M. Botulinum toxin injection versus lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: randomized prospective controlled trial. Langenbecks Arch Surg. 2012;397 (7):1093-1098.

35. Shao WJ, Li GC, Zhang ZK. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing botulinum toxin injection with lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Int J Colorectal Dis. 2009;24:995-1000.

36. Sajid MS, Hunte S, Hippolyte S. Comparison of surgical vs chemical sphincterotomy using botulinum toxin for the treatment of chronic anal fissure: a meta-analysis. Colorectal Dis. 2008;10:547-552.

37. Colak T, Ipek T, Kanik A. A randomized trial of botulinum toxin vs. lidocaine pomade for chronic anal fissure. Acta Gastroenterol Belg. 2002;65:187-190.

38. Brisinda G, Cadeddu F, Brandara F. Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections with 0.2% nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Br J Surg. 2007;94:162-167.

39. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med. 1999;341:65-69.

40. Richard CS, Gregoire R, Plewes EA. Internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure: results of a randomized, controlled trial by the Canadian Colorectal Surgical Trials Group. Dis Colon Rectum. 2000;43:1048-1057.

41. Jonas M, Neal KR, Abercrombie JF. A randomized trial of oral vs. topical diltiazem for chronic anal fissures. Dis Colon Rectum. 2001;44:1074-1078.

42. Jones OM, Brading AF, Mortensen NJ. The mechanism of action of botulinum toxin on the internal anal sphincter. Colorect Dis. 2002;4(1):71-72.

43. Bhardwaj R, Drye E, Vaizey C. Novel delivery of botulinum toxin for the treatment of anal fissures. Colorect Dis. 2006;8:360-364.

44. Lindsey I, Cunningham C, Jones OM. Fissurectomy – botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004;47:1947-1952.

45. Samim M, Twigt B, Stoker L. Topical diltiazem cream versus botulinum toxin a for the treatment of chronic anal fissure: a double-blind randomized clinical trial. An Surg. 2012;255(1):18-22. doi: 10.1097/SLA.0b013e318225178a.

46. Lin JX, Krishna S, Su’a B. Optimal Dosing of Botulinum Toxin for Treatment of Chronic Anal Fissure: A Systematic Review and MetaAnalysis. Dis Colon Rectum. 2016;59 (9):886-894. doi: 10.1097/DCR.0000000000000612.