Preview

Колопроктология

Расширенный поиск
Том 18, № 4 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.33878/2073-7556-2019-18-4

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СТАТЬЯ НОМЕРА

37-85 210
Аннотация

ВВЕДЕНИЕ. На сегодняшний день нет исследований, посвященных сравнению открытой, лапароскопической и трансанальной мезорек-тумэктомии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сравнить непосредственные результаты всех методов ТМЭ с помощью метанализа данных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Систематический обзор выполнен в соответствии с практикой и рекомендациями PRISMA.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Сорок одна статья была включена в анализ, из которых 14 исследований, посвящены сравнению трансанальной ТМЭ (ТА ТМЭ) (n=480) с лапароскопической ТМЭ (ЛА ТМЭ) (n=5344), 26 исследований – сравнению ЛА ТМЭ с открытой ТМЭ (ОТМЭ) (n=6820) и 1 исследование – сравнению ОТМЭ с ТА ТМЭ. Качество мезоректумэктомии Grade 3 статистически значимо встречалось чаще при ЛА ТМЭ в сравнении с ОТМЭ (ОШ=1,24, ДИ 1.09-1.40, p=0,001), при сравнении ЛА ТМЭ с ТА ТМЭ статистической разницы получено не было (p=0,36). Сетевой метаанализ данных по качеству мезоректумэктомии Grade 3, не выявил статистических различий ни при одном из методов. Позитивная циркулярная граница резекции (ЦГР) отмечается реже при ТА ТМЭ, в сравнении с ЛА ТМЭ (ОШ=2,58, ДИ 1.34-4.97, p=0,005), при сравнении ЛА ТМЭ с ОТМЭ позитивная ЦГР встречалась реже при ЛА ТМЭ (ОШ=0,73, ДИ 0.63-0.85, p<0,0001). По частоте послеоперационных осложнений, сравнивая ЛА ТМЭ с ТА ТМЭ, различий не выявлено (p=0,72), однако при сравнении ЛА ТМЭ с ОТМЭ, их частота статистически значимо меньше в группе ЛА ТМЭ (ОШ=0,75, ДИ 0.68-0.82, p<0,00001). Сетевой метаанализ демонстрирует, что частота послеоперационных осложнений при ЛА ТМЭ меньше, чем при ОТМЭ (ОШ=0,75, ДИ 0,65-0,84).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Методика трансанальной ТМЭ является сопоставимой по эффективности с лапароскопичекой и открытой, а по некоторым параметрам, таким как позитивная ЦГР, качество мезоректумэктомии Grade 1, частота конверсии, послеоперационная задержка мочеиспускания, может давать возможность получать лучшие результаты.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

86-99 187
Аннотация

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Тофацитиниб (ТОФА) – первый представитель нового класса таргетных синтетических противовоспалительных препаратов, зарегистрированный для лечения язвенного колита (ЯК), является перспективной терапевтической опцией в стратегии терапии воспалительных заболеваний кишечника и других иммуновоспалительных заболеваний. В статье представлен первый российский опыт применения ТОФА для лечения умеренного и тяжелого ЯК в условиях реальной клинической практики.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. 85 пациентам с ЯК (средний возраст 41,4±14,7 года, средняя длительность болезни – 9,6±5,3 года, легкий ЯК – 3 (3,5%), среднетяжелый ЯК – 35 (41,2%), тяжелый ЯК – 45 (52,9%), сверхтяжелый ЯК – 2 (2,4%)), резистентных к терапии кортико-стероидами – 31 (36,5%) и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) – 52 (61,2%), был назначен ТОФА в индукционной дозе 10 мг 2 раза в день с последующим снижением дозы до поддерживающей (5 мг 2 раза в сутки). Оценивались раннее достижение клинического ответа (первая неделя терапии), достижение клинической и эндоскопической ремиссии, распространенность и динамика внекишечных проявлений на 8 и 12 неделе лечения, а также параметры безопасности и переносимости.   

РЕЗУЛЬТАТЫ. Из 85 пациентов, включенных в исследование, 68 завершили индукционный курс ТОФА терапии в течение 8 недель, остальные продолжают получать лечение в рамках индукционного курса. Быстрый ответ в течение одной недели был зафиксирован у 41 (50,6%) пациента, в среднем, на 5 день терапии. По окончании индукции 52 (76,5%) пациента достигли клинической ремиссии, 3 (4,4%) достигли клинического ответа, 13 (19,1%) пациентов не продемонстрировали положительной динамики. Из 53 пациентов, наблюдавшихся в течение 12 недель, у 41 (77,4%) была отмечена клиническая ремиссия, у 6 (11,3%) было клиническое улучшение, и 6 (11,3%) пациентов не ответили на терапию. Динамика внекишечных проявлений была положительной: на 8 неделе терапии у 55,2%, а на 12 неделе – у 77,8% пациентов отмечено уменьшение клинических симптомов, в основном суставного синдрома. Один эпизод инфекции опоясывающего герпеса, один случай анемии были отмечены в период 12 недель наблюдения пациентов.

ВЫВОДЫ. Применение ТОФА при ЯК эффективно в отношении достижения быстрого клинического ответа, клинической ремиссии и заживления слизистой у больных, недостаточно отвечающих на терапию базисными, а также биологическими препаратами. Назначение препарата позволяет контролировать активность ЯК при достаточной безопасности и хорошей переносимости, добиться клинического ответа и ремиссии у большинства больных, в том числе у пациентов с множественной лекарственной резистентностью.

100-109 240
Аннотация

ЦЕЛЬ. Анализ подходов к лечению пациентов с различными стадиями геморроя. Чем руководствуется специалист в том или ином клиническом случае, выбирая методику лечения?

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Исследование основано на анализе клинико-инструментального обследования 804 пациентов с I-IV стадией геморроя. Возраст больных 44,8±13,2 (19-83) лет. В исследование вошло 392 (48,8) мужчин и 412(51,2) женщин.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Системная терапия МОФФ (Детралекс, Сервье) в сочетании с приемом пищевых волокон и топическим лечением эффективно снижает выраженность основных клинических проявлений геморроя. Благодаря этому, 200 (24,8%) пациентам с I-IV стадией геморроя врачи выбрали консервативное лечение в связи с достигнутым положительным клиническим эффектом. Сочетание системной флеботропной терапии (МОФФ) с миниинвазивным и хирургическим лечением было проведено у 355 (44,2%) и 249 (31,0%) больных с II-IV стадиями геморроя, соответственно. Миниинвазивное лечение выполнялось у пациентов с не выраженным наружным геморроидальным комплексом. В 210 (54,7%) случаях хирургическое лечение выполнено у пациентов с выраженным наружным геморроидальным комплексом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Комплексная терапия геморроя с применением МОФФ (Детралекс), показывает свою эффективность для купирования основных клинических проявлений заболевания у пациентов I-II стадии геморроя. Пациенты с III и IV стадией геморроя требуют использования мининвазивного и хирургического лечения. На выбор характера лечения влияет не только стадия геморроя, но и особенности его анатомического статуса. Использование МОФФ (Детралекс) позволяет снять обострение заболевания и выбрать адекватный метод малоинвазивного или хирургического лечения для каждого конкретного пациента.

110-115 133
Аннотация
Терапия боли в раннем послеоперационном периоде – это актуальная междисциплинарная проблема во всех хирургических специальностях. Боль в первые сутки после операции является ключевой жалобой пациентов, перенесших геморроидэктомию. Классическим подходом к обезболиванию данной категории пациентов является последовательное использование таких методов, как системная анальгезия с применением НПВП и агонистов опиоидных рецепторов. В настоящее время исследуются альтернативные подходы к обезболиванию данной категории пациентов. Одним из самых перспективных являются комбинированные суппозитории Релиф Про (флуокортолон + лидокаин). Применение Релифа Про в послеоперационном периоде позволяет снизить болевой синдром в 2 раза уже в первый день применения и избежать дополнительного назначения сильных опиодных анальгетиков.
116-129 214
Аннотация

ЦЕЛЬ: представить клинические варианты перианальных инфекционных поражений (ПИП), развившихся в дебюте онкогематологического заболевания. Определить факторы, препятствующие купированию ПИ и своевременному началу противоопухолевого лечения, а также причины осложнений в период проведения химиотерапии (ХТ).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в анализ включены 8 пациентов с инфекционным процессом в перианальной области, развившемся в дебюте гемобластоза и апластической анемии (до начала ХТ).

РЕЗУЛЬТАТЫ: у 5 (из 8) пациентов отмечено существенное удлинение срока между обращением за медицинской помощью по поводу ПИП и началом ХТ гемобластоза (от 18 до 49 суток). Препятствиями для своевременного начала ХТ были неустановленный диагноз гемобластоза (острый миелоидный лейкоз – 2 случая, множественная миелома-1) и продолжающийся инфекционный процесс у пациентов с тяжелой гранулоцитопенией (ГЦП). Чаще «незамеченным» гемобластоз оставался у пациентов с компенсированными показателями гемограммы. Осложнения в период проведения ХТ были связаны с рецидивом ПИП в зоне операции (в результате паллиативного дренирования парапроктита, наличия свища прямой кишки) и развитием сепсиса (при продолжающемся воспалении в послеоперационной ране на фоне ГЦП).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ПИП является одним из инфекционных осложнений, характерных для дебюта онкогематологического заболевания. Поэтому общий анализ крови с лейкоцитарной формулой должен быть выполнен перед операцией у всех больных с парапроктитом для исключения гемобластоза. Неустановленный диагноз гемобластоза и неэффективность оперативного лечения парапроктита у больных с тяжелой ГЦП были главными причинами задержки начала противоопухолевого лечения в данном исследовании. Сохраняющиеся источники инфицирования (свищ) в прямой кишке и продолжающееся воспаление в ране на фоне ГЦП явились причинами рецидивов ПИП и сепсиса в период проведения ХТ.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

130-133 269
Аннотация

Представлено клиническое наблюдение дебюта сверхтяжелой (фульминантной) формы язвенного колита у молодого, ранее практически здорового пациента. Диагноз установлен при поступлении в инфекционное отделений районной больницы, начато этиопатогенетическое лечение. Неэффективно. Переведен в специализированное отделение областной клинической больницы в тяжелом состоянии с метаболическими и волемическими нарушениями, анемией, тромбоцитопенией, синдромом системной воспалительной реакции. Несмотря на интенсивную терапию, состояние ухудшалось, рецидивировало массивное кишечное кровотечение. По неот-ложным показаниям выполнена колпроктэктомия. Илеостома по Бруку. При патоморфологическом исследовании диагноз язвенного колита подтвержден – воспаление высокой степени активности с вовлечением подслизистого и мышечного слоев кишки с множественными крипт-абсцессами. На 26-е сутки выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Осмотрен через 3,5 года. Самочувствие удовлетворительное. Режим питания и характер пищи без ограничений. Работает по специальности.

134-138 179
Аннотация

ЦЕЛЬ. Представлено клиническое наблюдение редкой формы стромальной опухоли толстой кишки у пациентки, ранее оперированной по поводу рака молочной железы

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В отделении колопроктологии проведено обследование пациентки с быстрорастущей опухолью брюшной полости неясного генеза. По данным УЗИ и РКТ органов брюшной полости обнаружено большое малоподвижное бугристое образование, сдавливающее окружающие органы и, вероятно, исходящее из толстой кишки.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Произведено удаление опухоли, исходящей из сигмовидной кишки с резекцией ее сегмента и восстановлением непрерывности кишечной трубки. Послеоперационный период протекал без особенностей, выписка на 7 сутки после операции. Иммуногистохимическое исследование опухоли: гастроинтестинальная автономная нейрогенная опухоль (GANT) – вариант ГИСО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведение оперативного лечения пациентов с редкими формами мезенхиальных опухолей возможно в условиях отделения колопроктологии при достаточных навыках хирургов и материально-техническом оснащении клиники. При этом необходимо соблюдать мультидисциплинарность подхода в ведении такого пациента.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, МЕТАНАЛИЗ

139-150 127
Аннотация

ЦЕЛЬ. Целью данного мета-анализа является оценка влияния флуоресцентной ангиографии (ФА) с индоцианином зеленым на снижение частоты несостоятельности колоректального анастомоза (НА).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В мае 2019 года в электронной базе медицинских публикаций PubMed осуществлен поиск сравнительных исследований, посвященных флуоресцентной ангиографии в колоректальной хирургии. Первичной точкой исследований была частота несостоятельности колоректального анастомоза. Для оценки риска систематических ошибок в нерандомизированных сравнительных исследованиях была использована шкала Ньюкасл-Оттава. Отношение шансов и доверительный интервал были рассчитаны при помощи статистических инструментов для дихотомических величин с помощью метода Peto с построением Forestplot.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Всего в мета-анализ было включено 8 исследований - 2 466 пациентов, которым были проведены операции на толстой кишке с формированием межкишечного анастомоза, из них у 1218 пациентов была проведена интраоперационная методика флуоресцентной ангиографии с целью определения адекватности кровоснабжения анастомозируемых участков кишки. По данным мета-анализа выявлено статистически значимое влияние ФА на снижение частоты НА как в колоректальной хирургии – ОШ=0,58 (95% ДИ, 0,39-0,85) (P=0,006), так и в хирургии рака прямой кишки - ОШ=0,28 (95% ДИ, 0,14-0,55) (P=0,0002). Ограничением мета-анализа является включение только одного рандомизированного исследования в связи с их отсутствием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым является методом профилактики несостоятельности колоректального анастомоза. Результаты рандомизированных клинических исследований необходимы для подтверждения эффективности методики.

151--160 130
Аннотация
Латексное лигирование геморроидальных узлов является распространенным и эффективным миниивазивным методом лечения хронического геморроя. Анализ накопленного опыта применения латексного лигирования дает возможностьоценить достоинства и недостатки этой методики и предложить новые варианты ее выполнения. Одно из главных преимуществ латексного лигирования заключается в радикальности вмешательства, которое обеспечивает закрытое удаление внутренних геморроидальных узлов, позволяющее стандартизировать широкое применение данной методики в амбулаторной практике. При выполнении процедуры используются наборы инструментов различных конструкций, применяются методики одноэтапного и многоэтапного лигирования, предлагаются различные технические варианты наложения латексных лигатур, влияющие на патогенетические факторы геморроидальной болезни. Оптимизация вариантов применения латексного лигирования позволяет расширить диапазон использования данной методики и обеспечивает рациональный выбор индивидуальной лечебной тактики для каждого конкретного пациента.

НОВОСТИ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2073-7556 (Print)
ISSN 2686-7303 (Online)