Эффективность хирургической коррекции послеродовой анальной инконтиненции при наличии функционального нейрогенного компонента

ЦЕЛЬ: оценить функциональное состояние сфинктерного аппарата прямой кишки и проводимость по половому нерву у пациенток с послеродовой травматической недостаточностью анального сфинктера, а также проанализировать взаимосвязь клинической оценки степени анальной инконтиненции (АИ) по шкале Векснера до и после хирургической коррекции и дооперационного функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: данное проспективное когортное исследование проведено на базе трех центров, в исследование включались пациентки с послеродовой АИ, которым планировалось проведение хирургической коррекции анального сфинктера в качестве первого этапа комбинированного лечения, отбор проводился в срок с 01.06.2025 по 31.10.2025 гг. В качестве конечных точек оценивались клиническая степень выраженности АИ по шкале Векснера до и после хирургической коррекции, функциональное состояние ЗАПК методом аноректальной манометрии и латентный период М-ответа наружного анального сфинктера при стимуляции полового нерва до хирургического вмешательства, изменения степени АИ по шкале Векснера в зависимости от латентного периода М-ответа, и взаимосвязь показателей функциональной диагностики с до- и послеоперационными показателями степени АИ по шкале Векснера.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Всего проанализировано 39 пациенток с послеродовой НАС. До операции медиана баллов по шкале Векснера составила 11,0 (9,0; 15,0) баллов (Me (Q1; Q3). По данным комплексной сфинктерометрии перед операцией медиана суммарного тонуса анального сфинктера (СДАКп) составила 33,0 (29,0; 36,0) мм рт. ст., медиана сократительной способности (МДАКв) — 74,0 (63,0; 87,0) мм рт. ст. При стимуляционной ЭНМГ латентный период М-ответа проведения возбуждения по двигательным волокнам n. pudendus был сохранен у 11 (28,2%) пациенток: медиана справа составила 2,1 (1,8; 2,3) мс, слева — 2,3 (1,8; 2,4). Изменения только с одной из сторон отмечены у 14 пациенток (35,9%), двустороннее увеличение латентности зарегистрировано у 14 пациенток (35,9%): медиана справа составила 3,1 (2,7; 3,8) мс, слева — 2,9 (2,6; 3,4) мс. Медиана баллов по шкале Векснера в послеоперационном периоде у всех пациенток составила 2,0 (1,0; 4,0) баллов. Значимые улучшения функции держания отмечены во всех трех подгруппах: у пациенток с нормальными показателями М-ответа медиана баллов шкалы Векснера уменьшилась с 10,0 (8,0; 15,0) до 1,0 (0,0; 1,0) баллов (p = 0,0038), у пациенток с увеличением М-ответа только с одной стороны медиана баллов уменьшилась с 12,0 (10,0; 16,0) до 2,0 (2,0; 5,0) баллов (p = 0,0011), у пациенток с увеличением М-ответа с двух сторон — с 11,0 (9,0; 14,0) до 2,5 (2,0; 5,0) баллов (p = 0,0058).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки у пациенток с посттравматической недостаточностью анального сфинктера необходимы для прогнозирования результатов пластических операций на ЗАПК, а также с целью комплексного и эффективного подхода к выбору индивидуальной тактики лечения. Наличие в генезе АИ нейрогенного компонента не исключает высокой эффективности хирургической коррекции ЗАПК, однако играет весомую роль в комплексном подходе и выборе тактики комбинированного лечения. При этом эффективность и необходимость выполнения нейростимуляции, как дополнительного метода лечения после проведенной сфинктеролеваторопластики, требует дальнейшего изучения.

1. Kepenekci I, Keskinkilic B, Akinsu F. Prevalence of pelvic floor disorders in the female population and the impact of age, mode of delivery, and parity. Dis Colon Rectum. 2011;54:85–94. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181fd23569

2. Shin GH Toto EL, Schey R. Pregnancy and postpartum bowel changes: constipation and fecal incontinence. Am J Gastroenterol. 2015;110:521–529.

3. Oberwalder M, Dinnewitzer A, Baig MK, et al. The association between late-onset fecal incontinence and obstetric anal sphincter defects. Arch Surg. 2004;139(4):429–432. doi: 10.1001/arch-surg.139.4.429

4. Pirro N, Sastre B, Sielezneff I. What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery? Review J Chir (Paris). 2007;144(3):197–202. Article (in French). doi: 10.1016/s0021-7697(07)89514-7

5. Fitzpatrick M, O'brien C, O'connell PR, et al. Patterns of abnormal pudendal nerve function that are associated with postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(3):730–735. doi: 10.1067/s0002-9378(03)00817-2

6. Fynes M, Donnelly V, Behan M, et al. Effect of second vaginal delivery on anorectal physiology and faecal continence: a prospective study. Lancet. 1999;354(9183):983–986. doi: 10.1016/S0140-6736(98)11205-9

7. Фоменко О.Ю., Мартынов М.Ю., Древаль О.Н., и соавт. Стимуляционная электронейромиография в диагностике нейрогенных нарушений функции мышц тазового дна. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(4):48–56. doi: 10.17116/jnevro202112104148 / Fomenko O.Yu., Martynov M. Yu., Dreval O.N., et al. Stimulation Electroneuromyography in the Diagnosis of Neurogenic Disorders of the Pelvic Floor Muscles. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2021;121(4):48– 56. (in Russ.). doi: 10.17116/jnevro202112104148

8. Wexner SD, Jorge JM. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77–97.

9. Johnson C. Measuring pain. Visual analog scale versus numeric pain scale: what is the difference? J Chiropr Med. 2005;4:43–44.

10. Шелыгин Ю.А., Бирюков О.М., Титов А.Ю., и соавт. Существуют ли предикторы результатов хирургического лечения ректоцеле? Колопроктология. 2015;1(51):64–69. / Shelygin Y.A., Biryukov O.M., Titov A.Yu., et al. Are there any predictors of the results of surgical treatment of rectocele? Koloproktologia. 2015;1(51):64–69. (in Russ.).

11. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., и соавт. Сфинктерометрическая градация недостаточности анального сфинктера. Колопроктология. 2016;4(58):54–59. / Shelygin Y.A., Fomenko O.Yu., Titov A.Yu., et al. Sphincterometric Gradation of Anal Sphincter Insufficiency. Koloproktologia. 2016;4(58):54–59. (in Russ.).

12. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Веселов В.В., и соавт. Нормативные показатели давления в анальном канале при неперфузионной манометрии. Колопроктология. 2015;3(53):4–9. / Shelygin Y.A., Fomenko O.Yu., Veselov V.V., et al. Normative indicators of pressure in the anal canal during non-perfusion manometry. Koloproktologia. 2015;3(53):4–9. (in Russ.).

13. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., и соавт. Нормативные показатели давления в анальном канале при сфинктерометрии на приборах S 4402 MSM и WPM Solar GI. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016;8(132):46–50. / Shelygin Y.A., Fomenko O.Yu., Titov A.Yu., et al. Normative indicators of pressure in the anal canal during sphincterometry using the S 4402 MSM and WPM Solar GI devices. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2016;8(132):46–50. (in Russ.).

14. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Порядин Г.В., и соавт. Утомляемость мышц наружного анального сфинктера у пациентов с анальной инконтиненцией. Патологическая физиология экспериментальная терапия. 2017; 3(61); 69-75. / Fomenko O.Yu., Shelygin Y.A., Poryadin G.V., et al. Fatigue of the external anal sphincter muscles in patients with anal incontinence. Pathological Physiology and Experimental Therapy. 2017; 3(61); 69-75. (in Russ.).

15. Carrington EV, Scott SM, Bharucha A, et al. Expert consensus document: Advances in the evaluation of anorectal function. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018;15(5):309–323.

16. Vaccaro CA, Cheong DM, Wexner SD, et al. Role of pudendal nerve terminal motor latency assessment in constipated patients. Dis Colon Rectum. 1994;37:1250–1254.

17. Olsen AL, Ross M, Stansfield RB, et al. Pelvic floor nerve conduction studies: establishing clinically relevant normative data. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1114–1119.

18. Lubowski DZ, Jones PN, Henry MM. Asymmetrical pudendal nerve damage in pelvic floor disorders. Int J Colorect Dis. 1988;3:158–160.

19. Jorge JM, Wexner SD, Ehrenpreis ED, et al. Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy? Dis Colon Rectum. 1993;1(36):75–483.

20. Olsen AL, Ross M, Stansfield RB, et al. Pelvic floor nerve conduction studies: establishing clinically relevant normative data. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:1114–1119.

21. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Попов А.А., и соавт. Нарушение функции опорожнения у пациенток с пролапсом гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5):67–72. doi: 10.17116/rosakush20181805167 / Fomenko O.Yu., Shelygin Y.A., Popov A.A., et al. Rectal evacuatory dysfunction in patients with genital prolapse. Russian Bulletin of Obstetician-Cynecologist. 2018;18(5):67–72. (in Russ.). doi: 10.17116/rosakush20181805167

22. Шелыгин Ю.А., Попов А.А., Фоменко О.Ю., и соавт. Нарушение функции держания у пациенток с пролапсом гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6):62–66. doi: 10.17116/rosakush20181806162 / Shelygin Y.A., Popov A.A., Fomenko O.Yu., et al. Fecal incontinence in patients with genital prolapse. Russian Bulletin of Obstetician-Cynecologist. 2018;18(6):62–66. (in Russ.). doi: 10.17116/rosakush20181806162

23. Фоменко О.Ю., Попов А.А., Бирюков О.М., и соавт. Роль тазовой нейропатии в патогенезе анальной инконтиненции у пациенток с пролапсом тазовых органов. Акушерство и гинекология. 2020;2:141–148. doi: 10.18565/aig.2020.2.141-148 / Fomenko O. Yu., Popov A.A., Biryukov O.M., et al. The role of pelvic neuropathy in the pathogenesis of anal incontinence in patients with pelvic organ prolapse. Obstetrics and Gynecology. 2020;2:141–148. (in Russ.). doi: 10.18565/aig.2020.2.141-148

24. Фоменко О.Ю., Ачкасов С.И., Краснопольский В.И., и соавт. Роль комплексного нейрофизиологического исследования для диагностики нейропатии полового нерва у пациенток с пролапсом тазовых органов и болевым синдромом. Акушерство и гинекология. 2020;6:72–77. doi: 10.18565/aig.2020.6.72-79 / Fomenko О.Yu., Аchkasov S.I., Krasnopolsky V.I., et al. The role of complex neurophysiological studies in diagnosing pudendal neuropathy in patients with pelvic organ prolapse and pain syndrome. Obstetrics and Gynecology. 2020;6:72–77. (in Russ.). doi: 10.18565/aig.2020.6.72-79

25. Маркарьян Д.Р., Гарманова Т.Н., Агапов М.А., и соавт. Патент: техника сфинктеролеваторопластки с аутолипографтингом. Заявка: 2025107850, 31.03.2025 МПК: A61B 17/00. / Markarian D.R., Garmanova T.N., Agapov M.A., et al. Patent: technique of sphincterolevatoroplasty with autolipography. Application: 2025107850, 31.03.2025 МПК: A61B 17/00. (in Russ.).