Результаты лечения хронической анальной трещины ботулиническим токсином типа А в дозировке 80 ЕД без ее иссечения (одноцентровое проспективное рандомизированное исследование NCT05598164)

ЦЕЛЬ: оценка эффективности применения ботулинического токсина типа А (БТА) в дозировке 80 ЕД в лечении хронической анальной трещины (ХАТ) без ее иссечения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в период с сентября 2022 по декабрь 2024 гг. проведено одноцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование (NCT05598164) по сравнению изолированного применения БТА (основная группа) — инкоботулотоксин А, в дозировке 80 ЕД с его комбинацией с иссечением трещины — БТА + ИТ (контрольная группа) при лечении ХАТ. Всего за этот период рандомизировано 167 пациентов: 86 были распределены в основную группу; 81 — в контрольную. После применения критериев исключения в итоговый анализ вошло 126 пациентов: 65 — в группу изолированного применения БТА; 61 — при его комбинации с ИТ. В до- и послеоперационном периоде пациентам проводился контрольный осмотр, оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), профилометрия и оценка транзиторной недостаточности анального сфинктера (НАС) по шкале Wexner. Первичной конечной точкой исследования стала эпителизация дефекта анодермы (для основной группы) / послеоперационной раны (для контрольной) на 60 сутки после оперативного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ: в основной группе на 60 сутки дефект зажил у 46/59 (78,0%; 95% доверительный интервал (ДИ): 65,2–87,7) пациентов против 34/50 (68,0%; 95% ДИ: 53,3–80,5) для послеоперационной раны в контрольной группе (р = 0,3); при этом на 15 сутки дефект зажил у 12/65 (18,4%) пациентов в группе БТА, тогда как в группе БТА + ИТ послеоперационная рана ни у кого не зажила (р = 0,0003); на 30 — у 18/59 (30,5%) против 1/53 (1,9%) пациентов (р < 0,0001); на 45 — у 31/57 (54,4%) против 3/52 (5,8%) пациентов (р < 0,0001). Частота развития послеоперационных осложнений составила 23/65 (35,4%) случая в основной группе и 23/61 (37,7%) — в контрольной (р = 0,8). Транзиторная НАС на 30 сутки отмечалась у 15/60 (25,0%) пациентов в группе БТА и у 18/53 (34,0%) — при комбинации его введения с ИТ (р = 0,3); на 60 сутки — у 7/60 (11,7%) и 9/51 (17,6%) пациентов (р = 0,4); тромбоз наружных геморроидальных узлов развился у 2/65 (3,1%) пациентов основной группы и у 2/61 (3,3%) — контрольной (р = 1,0); интрасфинктерный свищ — у 5/60 (8,3%) и 3/50 (6,0%) пациентов (р = 0,7). Интенсивность болевого синдрома в течение дня и во время дефекации уже с первых суток после операции начинала снижаться у пациентов основной группы, тогда как в контрольной группе она возрастала и возвращалась на дооперационный уровень к третьим суткам, где сохранялась до 9 суток, только после чего снижалась; статистически значимые различия между группами отмечались вплоть до 48–49 суток. По данным профилометрии, спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС) сохранялся у 22/56 (39,3%) пациентов основной группы и 16/52 (30,8%) — контрольной (р = 0,4); на 60 сутки — у 22/52 (42,3%) и 8/50 (16,0%) пациентов (р = 0,004). В группе БТА дней нетрудоспособности было статистически значимо меньше, чем в группе с комбинацией БТА с ИТ — 7 (6; 15) против 20 (15; 30) суток (р < 0,0001). Статистически значимыми факторами, повышающими шансы отсутствия эпителизации на 30 сутки, стал метод лечения БТА + ИТ (отношение шансов (ОШ) = 22,8; 95% ДИ: 2,93–178,0; р = 0,003), так же как и на 45 сутки (ОШ = 19,5; 95% ДИ: 5,43–69,8; р < 0,0001); на 60 сутки с незаживлением статистически значимо было ассоциировано наличие спазма ВнАС (ОШ = 2,68; 95% ДИ: 1,08–6,66; р = 0,034). Не было выявлено факторов, которые могли бы повлиять на наличие транзиторной НАС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: отказ от иссечения трещины при применении БТА в дозировке 80 ЕД позволяет добиться эпителизации дефекта уже на ранних сроках послеоперационного периода; достичь более низкой интенсивности болевого синдрома и значительно снизить количество дней временной нетрудоспособности.

1. Анальная трещина. Клинические рекомендации. Москва; 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/172_3

2. Хрюкин Р.Ю., Жарков Е.Е., Голоктионов Н.А., и соавт. Лечение хронической анальной трещины с использованием ботулинического токсина типа А в дозировке 40 ЕД в сравнении с боковой подкожной сфинктеротомией (NCT03855046). Колопроктология. 2022;21(1):60–70 doi: 10.33878/2073-7556-2022-21-1-60-70

3. Ebinger SM, Hardt J, Warschkow R, et al. Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017;52(6):663–676. doi: 10.1007/s00535-017-1335-0

4. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, et al. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitroglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med. 1999;8;341(2):65–9. doi: 10.1056/NEJM199907083410201

5. Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S, et al. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2017;60(1):7–14. doi: 10.1097/DCR.0000000000000735

6. Голоктионов Н.А., Титов А.Ю., Пономаренко А.А., и соавт. Непосредственные результаты лечения хронической анальной трещины методом боковой подкожной сфинктеротомии без ее иссечения (NCT05117697). Колопроктология. 2023;22(3):50–61. doi: 10.33878/2073-7556-2023-22-3-50-61

7. Boland PA, Kelly ME, Donlon NE, et al. Management options for chronic anal fissure: a systematic review of randomised controlled trials. Int J Colorectal Dis. 2020;35(10):1807–1815. doi: 10.1007/s00384-020-03699-4

8. Thippeswamy KM, Gruber M, Abdelaziz H, et al. Efficacy and safety of botulinum toxin injection in the management of chronic symptomatic anal fissure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Tech Coloproctol. 2025;29(1):44. doi: 10.1007/s10151-024-03087-y

9. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Благодарный Л.А., и соавт. Патогенез болевого синдрома после геморроидэктомии. Колопроктология. 2006;(2):3–12.

10. Khubchandani IT. Internal sphincterotomy with hemorrhoidectomy does not relieve pain: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1452–1457. doi: 10.1007/s10350-004-6450-3

11. Mousavi SR, Sharifi M, Mehdikhah Z. A comparison between the results of fissurectomy and lateral internal sphincterotomy in the surgical management of chronic anal fissure. J Gastrointest Surg. 2009;13:1279–1282. doi: 10.1007/s11605-009-0908-5

12. Bara BK, Mohanty SK, Behera SN, et al. Fissurectomy versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: a randomized control trial. Cureus. 2021;13(9):e18363. doi: 10.7759/cureus.18363

13. Shaikh AR, Rao AMK, Muneer AA, et al. A comparative study of the results of the anal fissurectomy and lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Pak J Med Sci. 2012;28:112–115.

14. Trzpis M, Klaase JM, Koop RH, et al. Fissurectomy combined with botulinum toxin A: a review of short- and long-term efficacy of this treatment strategy for chronic anal fissure; a consecutive proposal of a treatment algorithm for chronic anal fissure. Coloproctology. 2020;42:400–408. doi: 10.1007/s00053-020-00480-7

15. Lindsey I, Cunningham C, Jones OM, et al. Fissurectomybotulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004;47(11):1947–52. doi: 10.1007/s10350-004-0693-x