Результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки с инвазией в подслизистый слой и факторами негативного прогноза

Выбор объема оперативного вмешательства у больных раком прямой кишки с инвазией в подслизистый слой остается актуальной проблемой онкопроктологии

ЦЕЛЬ: оценить онкологическую эффективость операции спасения — вторичной тотальной мезоректумэктомии (вТМЭ) у больных раком прямой кишки Т1 в сочетании с факторами риска метастазов в регионарные лимфатические узлы.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в исследование включены 126 больных раком прямой кишки Т1 в сочетании с факторами риска регионарного метастазирования, отобранные с 1.01.2015 до 31.12.2025 гг. Первичная тотальная мезоректумэктомия (пТМЭ) выполнена 40/126 (31,7%) пациентам в связи с подозрением на поражение регионарных лимфатических узлов либо глубину инвазии Т2 и более. Операция в объеме ТЭМ удаления опухоли прямой кишки была выполнена 86/126 (68,3%) пациентам. После обнаружения факторов риска метастазирования при тотальном патоморфологическом исследовании всем больным была предложена операция спасения — вТМЭ, которая выполнена 22/86 (25,6%) пациентам, 64/86 (74,4%) — отказались от радикальной операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ: летальных исходов не было ни в одной группе. Частота послеоперационных осложнений между группами вТМЭ — 6/22 (27,3%) и пТМЭ — 10/40 (25%) статистически значимо не отличалась (р = 1), однако при ТЭМ 4/86 (4,7%) осложнения развились в 6 раз (р = 0,0003) реже, по сравнению с резекциями (пТМЭ + вТМЭ) 16/62 (25,8%). У пациентов групп вТМЭ и пТМЭ выявлена высокая частота локорегионарного метастазирования, которая составила 22,7% (5/22) и 32,5% (13/40) после вТМЭ и пТМЭ, соответственно. Качество операционного препарата после вТМЭ было значимо хуже, чем после пТМЭ: 13/22 (59,1%) и 10/40 (25%), р = 0,01. Двухлетняя безрецидивная выживаемость в группе пТМЭ составила 86,2% (95% ДИ: 77,2–100), в группе вТМЭ — 100% (95% ДИ: 100–100), а в группе ТЭМ — 71,6% (95% ДИ: 67,7–92,6), учитывая поправку Бонферрони, при которой различия признавались значимыми при p < 0,017, выявлена определенная тенденция в сторону ухудшения результатов у пациентов группы ТЭМ при сравнении с вТМЭ (p = 0,03). Вероятность возникновения рецидива в группе ТЭМ, без последующей резекции, возрастает в 4,1 раза (HR = 4,1; 95% ДИ: 1,1–15,2; p = 0,03). Аналогичная тенденция выявлена в частоте локорегионарных рецидивов между группами вТМЭ и ТЭМ (р = 0,05), вероятность наступления местного рецидива в группе пТМЭ составила 4,8% (95% ДИ: 0–13,4), в группе вТМЭ — 0% (95% ДИ: 0–0) и 23,9% (95% ДИ: 4,0–25,0) — в группе ТЭМ, следовательно, вероятность возникновения местного рецидива в группе ТЭМ в 4,1 раза (HR = 4,1; 95% ДИ: 1,0–17,3; р = 0,05) выше по сравнению с группой вТМЭ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: стратегия лечения больных раком прямой кишки с инвазией в подслизистый слой и наличием факторов негативного прогноза представляет сложную задачу. Необходимость вТМЭ продиктована отсутствием разницы в частоте послеоперационных осложнений при сравнении с пТМЭ, высокой частотой метастазов в локорегионарные лимфатические узлы. Отказ от вТМЭ после обнаружения факторов высокого риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов связан с достоверным снижением показателей безрецидивной выживаемости.

1. Bretagnol F, Merrie A, George B. Local excision of rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery. Br J Surg. 2007;94:627–633.

2. Jotautas V, Poskus E, Zeromskas P. Treatment of rectal tumours with transanal endoscopic microsurgery: six year's experience in Lithuania. New Surg. 2010;1(18):67–74.

3. Biqnell MB, Ramwell A, Evans JR. Complications of tranasanal endoscopic microsurgery (TEMS): a prospective audit. Colorectal Dis. 2010;12:99–103.

4. Rai V, Mishra N. Transanal Approach to Rectal Polyps and Cancer. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(1):65–70.

5. Morino M, Allaix ME, Caldart M, et al. Risk factors for recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal malignant neoplasm. Surg Endosc. 2011 Nov;25(11):3683–90. doi: 10.1007/s00464-011-1777-z Epub 2011 Jun 7. PMID: 21647814.

6. Beaton C, Twine CP, Williams GL, et al. Systematic review and meta-analysis of histopathological factors influencing the risk of lymph node metastasis in early colorectal cancer. Colorectal Dis. 2013 Jul;15(7):788–97. doi: 10.1111/codi.12129 PMID: 23331927.

7. Майновская О.А., Рыбаков Е.Г., Чернышов С.В., и соавт. Новые морфологические факторы риска метастазирования в регионарные лимфоузлы при раке прямой кишки с инвазией в подслизистую основу. Колопроктология. 2021;20(4):22–33. doi: 10.33878/2073-7556-2021-20-4-22-33

8. Чернышов С.В., Нагудов М.А., Шелыгин Ю.А., и соавт. Сравнение трансанальной эндомикрохирургии и тотальной мезоректумэктомии в лечении раннего рака прямой кишки (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2023;22(3):176–183. doi: 10.33878/2073-7556-2023-22-3-176-183

9. Morino M, Allaix ME, Arolfo S, et al. Previous transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer represents a risk factor for an increased abdominoperineal resection rate. Surg Endosc. 2013;27(9):3315–21. doi: 10.1007/s00464-013-2911-x

10. LevicSouzani K, Bulut O, Kuhlmann TP, et al. Completion total mesorectal excision following transanal endoscopic microsurgery does not compromise outcomes in patients with rectal cancer. Surg Endosc. 2022;36(2):1181–90. doi: 10.1007/s00464-021-08385-2

11. Киргизов Ф.И., Чернышов С.В., Нагудов М.А., и соавт. Влияет ли трансанальная эндомикрохирургия на результаты «мезоректумэктомии спасения» у больных ранним раком прямой кишки. Систематический обзор литературы и метаанализ. Хирургия и онкология. 2024;14(1):11–20. doi: 10.17650/2949-5857-202414-1-11-20

12. Morino M, Parini U, Giraudo G, et al. Laparoscopic total mesorectal excision: a consecutive series of 100 patients. Ann Surg. 2003 Mar;237(3):335–42. doi: 10.1097/01.SLA.0000055270.48242.D2

13. Roodbeen SX, Penna M, van Dieren S, et al. International TaTME Registry Collaborative. Local Recurrence and Disease-Free Survival AfterTransanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. J Natl Compr Canc Netw. 2021 Aug 17;19(11):1232–1240. doi: 10.6004/jnccn.2021.7012

14. Nash GM, Weiser MR, Guillem JG, et al. Long-term survival after transanal excision of T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2009 Apr;52(4):577–82. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181a0adbd