Сравнительный анализ исходов брюшно-анальной и низкой передней резекции при раке прямой кишки: фокус на проблему постоянной стомы

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: провести сравнительный анализ непосредственных хирургических, отдаленных онкологических результатов у пациентов с низким раком прямой кишки после брюшно-анальной резекции (БАР) и предельно низкой передней резекции (ПНПР), с особым вниманием к факторам риска формирования постоянной кишечной стомы как исхода сфинктеросохраняющих операций.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: проведено одноцентровое ретроспективное сравнительное исследование. Включены больные, которым с января 2019 года по декабрь 2023 года выполнена БАР по поводу рака прямой кишки (n = 70). Для сравнительного анализа подобрана группа больных, которым за тот же временной период выполнена ПНПР после сопоставления по следующим показателям: пол, возраст, индекс массы тела, сопутствующие заболевания, вид оперативного доступа, pTNM, стадия опухоли, степень дифференцировки, расстояние опухоли от ануса, вид неадъюватной лучевой терапии (n = 58). Общая медиана наблюдения за больными в обеих группах составила 38 (95% ДИ: 31–41) месяцев. Оценивались хирургические осложнения, частота формирования стомы, трехлетняя общая (ОВ) и трехлетняя безрецидивная (БРВ) выживаемость. Для определения предикторов постоянной стомы применен многофакторный логистический регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ: частота несостоятельности анастомоза была выше после ПНПР: 17/58 (29,3%) против 10/70 (14,3%) (p = 0,038). Поздние осложнения, преимущественно, функциональные, чаще возникали после БАР: 35/67 (52,2%) против 14/55 (25,5%) (p = 0,003). Несмотря на более высокие шансы на закрытие стомы после ПНПР (отношение шансов (OШ) 6,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,7–23,9), к концу наблюдения с постоянной стомой жило больше пациентов именно в этой группе: 27/56 (48,2%) против 15/67 (22,4%) (p = 0,003). Независимыми предикторами постоянной стомы были: выполнение ПНПР (СОШ 3,54; 95% ДИ: 1,373–9,13), несостоятельность швов анастомоза (СОШ 11,76; 95% ДИ: 3,46–40) и стадия pN + (СОШ 1,73; 95% ДИ: 1,06–2,82), наличие лучевой терапии до операции (СОШ 3,92; 95% ДИ: 1,17–13,09). Прогностическая модель показала высокую дискриминационную способность (площадь под кривой (AUC) = 0,851; 95% ДИ: 0,772–0,929). Трехлетние ОВ (63,9% (95% ДИ 49,9–74,9) против 75,0% (95% ДИ 59,7–85,2), p = 0,503) и БРВ (48,2% (95% ДИ 33,9–61,2) против 50,3% (95% ДИ 31,2–66,7), p = 0,646) после БАР и ПНПР, соответственно, были статистически сопоставимы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: несмотря на сопоставимую онкологическую эффективность, ПНПР ассоциирована с более высоким риском несостоятельности анастомоза, которая является ключевым фактором, приводящим к жизни с постоянной стомой. БАР чаще вызывает функциональные нарушения. Выбор операции должен базироваться на индивидуальной оценке риска несостоятельности.

1. Loria A., Tejani M.A., Temple L.K. et al. Practice Patterns for Organ Preservation in US Patients With Rectal Cancer, 2006-2020. JAMA Oncol. 2024;10(1):79-86. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.4845

2. Langenfeld SJ, Davis BR, Vogel JD. et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer 2023 Supplement. Dis Colon Rectum. 2024;67(1):18-31. doi: 10.1097/DCR.0000000000003057. Epub 2023 Aug 20.

3. Herrinton LJ, Altschuler A, McMullen CK. et al. Conversations for providers caring for patients with rectal cancer: Comparison of long-term patient-centered outcomes for patients with low rectal cancer facing ostomy or sphincter-sparing surgery. CA Cancer J Clin. 2016;66(5):387-97. doi: 10.3322/caac.21345

4. Черкасов М.Ф., Дмитриев А.В., Грошилин В.С. и соавт. Опыт применения механического колоректального анастомоза после передней и низкой передней резекции прямой кишки. Колопроктология. 2017;(4):54-59. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2017-0-4-54-59

5. Piozzi GN, Baek SJ, Kwak JM et al. Anus-Preserving Surgery in Advanced Low-Lying Rectal Cancer: A Perspective on Oncological Safety of Intersphincteric Resection. Cancers (Basel). 2021 Sep 24;13(19):4793. doi: 10.3390/cancers13194793

6. Bordeianou L, Maguire LH, Alavi K et al. Sphincter-sparing surgery in patients with low-lying rectal cancer: techniques, oncologic outcomes, and functional results. J Gastrointest Surg. 2014;18(7):1358-72. doi: 10.1007/s11605-014-2528-y

7. Numata M, Watanabe J, Tsukada Y et al. Patient-Reported Outcomes and Surgical Results of Hand-Sewn Versus Stapled Anastomosis for Lower Rectal Cancer Located 4-5 cm From the Anal Verge: A Subanalysis of the Ultimate Study. Ann Gastroenterol Surg. 2025;9(6):1215-1224. doi: 10.1002/ags3.70063

8. Oliveira A, Faria S, Gonçalves N et al. Surgical approaches to colonic and rectal anastomosis: systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2023;38(1):52. doi: 10.1007/s00384-023-04328-6

9. Ito M, Tsukada Y, Watanabe J et al. Long-term survival and functional outcomes of laparoscopic surgery for clinical stage I ultra-low rectal cancers located within 5 cm of the anal verge: A prospective phase II trial (Ultimate trial). Ann Surg. 2024;281(2):304–11. doi: 10.1097/SLA.0000000000006290

10. You YN, Hardiman KM, Bafford A et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2020;63(9):1191-1222. doi: 10.1097/DCR.0000000000001762

11. Шелыгин Ю.А., Пикунов Д.Ю., Хомяков Е.А., Рыбаков Е.Г. Валидация русскоязычной версии опросника по оценке выраженности синдрома низкой передней резекции прямой кишки. Колопроктология. 2016;(4):7-14. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2016-0-4-7-14

12. Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Т., Ахметзянова Ф.Ф. и соавт. Аспирационное дренирование полости малого таза как способ консервативного лечения несостоятельности швов низкорасположенного колоректального анастомоза. Онкологическая колопроктология. 2015; (1):43-48. doi: 10.17650/2220-3478-2015-1-43-48

13. Rutegård M, Svensson J, Segelman J et al. Anastomotic Leakage in Relation to Type of Mesorectal Excision and Defunctioning Stoma Use in Anterior Resection for Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2024 Mar 1;67(3):398-405. doi: 10.1097/DCR.0000000000003050

14. Penna M, Hompes R, Arnold S et al. Incidence and Risk Factors for Anastomotic Failure in 1594 Patients Treated by Transanal Total Mesorectal Excision: Results From the International TaTME Registry. Ann Surg. 2019 Apr;269(4):700-711. doi: 10.1097/SLA.0000000000002653

15. Civil O, Sakoglu N, Tekin A, Kement M. Risk factors for non-reversal of diverting ileostomies: a retrospective analysis of 456 patients. Int J Colorectal Dis. 2026;41(1):21. doi: 10.1007/s00384-025-05059-6

16. Zhou X, Wang B, Li F et al. Risk Factors Associated With Nonclosure of Defunctioning Stomas After Sphincter-Preserving Low Anterior Resection of Rectal Cancer: A Meta-Analysis. Dis Colon Rectum. 2017;60(5):544-554. doi: 10.1097/DCR.0000000000000819

17. Алексеев М.В., Шелыгин Ю.А., Рыбаков Е.Г. Факторы риска, влияющие на отказ от ликвидации превентивной стомы у больных раком прямой кишки: уни- и мультивариантный анализ. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;2:40-47 https://doi.org/10.17116/hirurgia202102140