Функциональные результаты хирургического лечения прямокишечных свищей у пациентов с болезнью Крона

ЦЕЛЬ: оценить функциональные результаты лечения прямокишечных свищей у пациентов с болезнью Крона (БК).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: проведено ретроспективное исследование с апреля 2018 по сентябрь 2024 гг., сравнивающее функцию держания до операции и в отдалённом послеоперационном периоде (медиана наблюдения (Me) 4,2 месяца) у 150 пациентов с перианальными проявлениями болезни Крона (ППБК). Функция сфинктера до и после операции была оценена клинически с использованием шкалы Wexner и объективно методом сфинктерометрии. Для выявления факторов риска клинической НАС проведен одно- и многофакторный бинарный логистический регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ: частота клинической недостаточности анального сфинктера (НАС) (2 и более баллов по шкале Wexner) была оценена у пациентов без стомы и составила 81/117 (69%) — до операции, 83/117 (71%) — после операции, значимых различий по частоте выявлено не было (p = 0,84). Однако было отмечено статистически значимое увеличение количества баллов по шкале Wexner в отдалённом послеоперационном периоде (до операции медиана 3 (Q1;Q3 : 1;7) балла, после операции медиана 5 (Q1;Q3 : 1;9) баллов, p = 0,007). При унивариантном анализе выявлены факторы, связанные с повышенным риском развития явлений клинической НАС после операции: длительность анамнеза перианальных проявлений БК (отношение шансов (ОШ) = 1,17; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,01–1,38; р = 0,04), операции по поводу свищей прямой кишки в анамнезе (ОШ = 0,33; 95% ДИ: 0,15–0,75; р = 0,008), количество операций в анамнезе (ОШ = 2,16; 95% ДИ: 1,01–4,6; р = 0,046), в том числе количество вскрытий парапроктита (ОШ = 1,85; 95% ДИ: 1,12–3,08, p = 0,017), количество свищей прямой кишки (ОШ = 2,25; 95% ДИ: 1,04–4,87; р = 0,039). В то же время, при многофакторном анализе статистически значимого влияния вышеуказанных факторов не подтвердилось. Частота НАС в соответствии с данными сфинктерометрии до операции отмечена у 120/150 (80%) пациентов, после — у 137/150 (91%) (p = 0,0004). У пациентов с исходно нормальными манометрическими показателями до операции была выше частота развития явлений анальной инконтиненции после операции (p = 0,02). Среднее давление в анальном канале в покое (СД АКп) исходно было ниже референсных значений в 116 (77%) случаях, после операции — у 137 (91%), что свидетельствует о снижении данного показателя после операции (p = 0,001). Факторов, предрасполагающих к повышению риска развития объективной НАС, не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: пациенты со сложными прямокишечными свищами при болезни Крона представляют собой крайне сложную когорту больных, в том числе вследствие высокого риска развития явлений послеоперационной анальной инконтиненции. Необходимо применение индивидуального подхода в отношении тактики оперативного вмешательства, с учётом анамнеза и текущего состояния пациента, а также обсуждение на дооперационном этапе вероятности снижения функции анального сфинктера после операции, в том числе с возможной необходимостью его дальнейшей хирургической коррекции. Изучаемая проблема остается открытой и требует проведения дальнейших исследований, посвященных как субъективной оценке функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, так и инструментальным методам его диагностики.

1. Gecse KB, Bemelman W, Kamm MA, et al. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising Crohn’s disease. Gut. 2014;63:1381–1392. doi: 10.1136/gutjnl-2013-306709

2. Lichtenstein GR, Loftus EV, Isaacs KL, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. Am J Gastroenterol. 2018;113(4):481–517. doi: 10.1038/ajg.2018.27

3. Аносов И.С., Нанаева Б.А., Варданян А.В., и соавт. Перианальные свищи при болезни Крона (обзор литературы). Колопроктология. 2023;22(1):128–137. doi: 10.33878/2073-7556-2023-22-1-128-137

4. Cadeddu F, Salis F, Lisi G, et al. Complex anal fistula remains a challenge for colorectal surgeon. Int J Color Dis. 2015;30:595–603. doi: 10.1007/s00384-014-2104-7

5. Gu P, Kuenzig ME, Kaplan GG, et al. Fecal Incontinence in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Inflamm Bowel Dis. 2018;24(6):1280–1290. doi: 10.1093/ibd/izx109

6. Kangas E, Hittuen KM, Matikainen M. Anorectal function in Crohn’s disease. Ann Chir Gynecol. 1992;81:43–47.

7. Аносов И.С., Ерышова Т.А., Хрюкин Р.Ю., и соавт. Предикторы развития анальной инконтиненции у пациентов с перианальными поражениями при болезни Крона. Колопроктология. 2025;4(24):62–70.

8. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistulain-ano. Br J Surg. 1976;63(1):1–12. doi: 10.1002/bjs.1800630102

9. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., и соавт. Сфинктерометрическая градация недостаточности анального сфинктера. Колопроктология. 2016; 4(58);54-59.

10. Litta F, Scaldaferri F, Parello A, et al. Anorectal Function and Quality of Life in IBD Patients With A Perianal Complaint. J Invest Surg. 2021;34(5):547–553. doi: 10.1080/08941939.2019.1658830

11. Vollebregt PF, van Bodegraven AA, Markus-de Kwaadsteniet TML, et al. Impacts of perianal disease and faecal incontinence on quality of life and employment in 1092 patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47(9):1253–1260. doi: 10.1111/apt.14599

12. Papathanasopoulos AA, Katsanos KH, Tatsioni A, et al. Increased fatigability of external anal sphincter in inflammatory bowel disease: significance in fecal urgency and incontinence. J Crohns Colitis. 2010;4(5):553–560. doi: 10.1016/j.crohns.2010.05.002

13. Lunniss PJ, Gladman MA, Hetzer FH, et al. Risk factors in acquired faecal incontinence. J R Soc Med. 2004;97(3):111–116. doi: 10.1177/014107680409700303

14. Norton C, Dibley LB, Bassett P. Faecal incontinence in inflammatory bowel disease: associations and effect on quality of life. J Crohns Colitis. 2013;7(8):e302–11. doi: 10.1016/j.crohns.2012.11.004

15. de Codes LMG, de Jesus ACC, de Codes JJG, et al. Anorectal Function and Clinical Characteristics Associated with Faecal Incontinence in Patients with Crohn’s Disease. J Crohns Colitis. 2023;17(8):1252–1261. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjad048