Дифференцированный алгоритм оказания хирургической помощи при ранениях прямой кишки на этапах медицинской эвакуации

ЦЕЛЬ: разработать алгоритм оказания хирургической помощи при ранениях прямой кишки (РПК) на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) с учётом дифференцированного подхода по определению объёма операции и показаний к дренированию клетчаточных пространств таза (КПТ).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в период с марта 2023 года по декабрь 2024 года ретроспективно изучены результаты лечения пациентов с РПК (N = 135), получавших этапную хирургическую помощь. Средний возраст составил 34,3 ± 4,2 года (от 21 до 65 лет). Пол в 99,2% был мужской, в 0,8% — женский. В 1-ю группу (n = 93) вошли пациенты с внутрибрюшинными РПК. Во 2-ю группу (n = 42) вошли пациенты с внебрюшинными РПК. Принципиальное разделение на данные группы было обусловлено различной хирургической тактикой в лечении указанных категорий. Ретроспективно изучены особенности характеристик ранений, сочетанности повреждений с другими органами и системами. Произведена оценка объёма выполненных операций на этапах медицинской эвакуации, сроки развития осложнений. Проспективно, с участием пациентов (N = 39), имеющих внебрюшинные ранения, проведено когортное исследование. В основную группу проспективного исследования (n = 15) вошли пациенты, у которых применялось активное дренирование пресакрального пространства. Следует отметить, что у данной группы пациентов РПК не были диагностированы на первичных ЭМЭ. В группу сравнения (n = 24) вошли пациенты, которым выполнялось стандартное билатеральное параректальное дренирование. Оценка эффективности хирургического лечения производилась на основании изучения болевого синдрома при промывании дренажей, по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли, результатов клинико-биохимических показателей в 1-е и 3-е сутки. Оценить результаты лечения на более продолжительном временном промежутке не представлялось возможным, в связи с коротким сроком пребывания на ЭМЭ.

РЕЗУЛЬТАТЫ: исследуемые группы были сопоставимы по анализируемым показателям. На первичных ЭМЭ ушивание РПК применялось в 28,5-30,2% наблюдений. Резекция прямой кишки была применена на 57,9% чаще при внутрибрюшинных ранениях (69,8%) по сравнению с внебрюшинными ранениями (11,9%), при p < 0,05. На этапе специализированной медицинской помощи, в 11,8% случаев также выполняли ушивание РПК. Резекция по типу операции Гартмана потребовалась в 21,5% случаев, а реконструкция колостомы — в 29% наблюдений. В 35,7% клинических наблюдений потребовалась резекция прямой кишки при внебрюшинных ранениях в связи с пропущенными повреждениями на предыдущих этапах, что было обусловлено медико-тактической обстановкой. Гнойно-некротические изменения КПТ зарегистрированы на 2-е сутки в 12,5% наблюдений, на 3-е сутки и более — в 62,5% случаев при стандартном билатеральном параректальном дренировании. В основной группе, где применялась методика активного дренирования пресакрального пространства, указанные осложнения не наблюдались. На основании результатов проведённого исследования установлено, что на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнялись оперативные вмешательства по жизненным показаниям, обусловленным проникающим характером ранения живота и таза. Этап специализированной медицинской помощи, оснащённый соответствующим оборудованием и специалистами, позволяет скорректировать контроль повреждений при РПК, тем самым снизить риск развития гнойно-септических осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: результаты оказания этапной хирургической помощи подтверждают необходимость применения разработанного алгоритма оказания хирургической помощи при РПК на ЭМЭ. При этом необходимо дифференцированно подходить как к объёму операции, так и к определению показаний для дренирования КПТ.

1. Калачев О.В., Папков А.Ю., Токмаков М.А., и соавт. О необходимости преобразования системы медицинского обеспечения войск (сил) в современных условиях. Военно-медицинский журнал. 2024;345(2):4–8. doi: 10.52424/00269050_2024_345_2_4

2. Касимов Р.Р., Овчаров О.М., Самохвалов И.М., и соавт. Специализированная хирургическая помощь в современном военном конфликте: роль и место на передовых этапах медицинской эвакуации. Военно-медицинский журнал. 2024;345(2):9–18. doi: 10.52424/00269050_2024_345_2_9 /

3. Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Крюков Е.В. Военно-полевая хирургия: Учебник. Москва: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 2023; 568 с. / Samokhvalov I.M., Badalov V.I., Kryukov E.V. Military field surgery: Textbook. Moscow: Limited Liability Company Publishing Group GEOTAR-Media. 2023; 568 p. (in Russ.).

4. Алисов П.Г. Дефекты в лечении огнестрельных ранений живота. Клиническая патофизиология. 2021; 27(S3):3.

5. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П., и соавт. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. СанктПетербург: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова. 2022; 373 с.

6. Переходов С.Н., Онницев И.Е., Соколов А.А., и соавт. Эндоскопическая вакуумная терапия при ранениях прямой кишки. Колопроктология. 2025;24(2):94–103. doi: 10.33878/2073-75562025-24-2-94-103

7. Еселевич Р.В., Балюра О.В., Румянцев В.Н., и соавт. 4D-концепция в хирургическом лечении внебрюшинных ранений прямой кишки. Все ли так однозначно? Политравма. 2025;1:59–66.

8. Тотиков В.З., Тотиков З.В., Хестанов А.К., и соавт. Пути оптимизации хирургической тактики при огнестрельных ранениях прямой кишки в условиях гражданских стационаров. Инфекции в хирургии. 2020; 18(1-2): 57-60.

9. Тотикова Э.В. Хирургическая тактика лечения у больных с огнестрельными ранениями прямой кишки. Дисс. … канд. мед. наук. 2023; 129 с.

10. Anderson SW, Soto JA. Anorectal trauma: the use of computed tomography scan in diagnosis. Semin Ultrasound CT MR. 2008;29(06):472–482.

11. Clements TW, Tolonen M, Ball CG., et al. Secondary peritonitis and intra-abdominal sepsis: an increasingly global disease in search of better systemic therapies. Scand J Surg. 2021;110(2):139–149. doi: 10.1177/1457496920984078 EDN: VUVWCD