Реконструкция промежностной раны и тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки: новое решение проблемы (результаты многоцентрового рандомизированного исследования)

ОБОСНОВАНИЕ: экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация (ЭлБПЭ) прямой кишки сопряжена с формированием обширного дефекта промежности, приводящего к высокой частоте осложнений. ЦЕЛЬ: улучшение результатов реконструкции промежностной раны после ЭлБПЭ прямой кишки по поводу рака нижнеампулярного отдела путем применения нового способа пластики.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в когортное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование включены 150 пациентов, распределенных в зависимости от способа пластики промежностной раны в три группы: новый способ (n = 50), простое ушивание раны (n = 50), пластика сетчатым эндопротезом (n = 50). Изучали продолжительность этапа пластики, кровопотерю, интенсивность болевого синдрома, частоту ранних (до 30 суток) (серома, гематома, нагноение, некроз лоскута), и поздних (медиана 14 месяцев) послеоперационных осложнений (свищи, абсцессы, промежностные грыжи, хронический болевой синдром), оценивали качество жизни пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ: продолжительность этапа пластики больше в группе нового способа (50 [45; 55] мин.) против 20 [20; 25] мин. при простом ушивании и 35 [30; 40] мин. при пластике сеткой (p < 0,0001). Интенсивность болевого синдрома на 1, 3, 5-е сутки ниже в группе нового способа пластики (p = 0,005, р = 0,002, р = 0,0007). Имеет место тенденция к снижению частоты ранних осложнений в группе нового способа 16% против 32% и 24% в группах сравнения (p = 0,17). Также отмечен тренд к уменьшению частоты поздних осложнений у 2% пациентов группы новой пластики против 14% — в каждой из сравниваемых групп (p = 0,07), включая развитие хронических свищей (0, 2 (4%), 4 (8%), р = 0,22), промежностной грыжи (1 (2%), 4 (8%), 3 (6%), р = 0,22), хронического болевого синдрома (2 (4%), 6 (12%), 3 (6%), р = 0,28).

Показатели качества жизни значимо лучше в группе новой пластики (p < 0,0001).

ВЫВОДЫ: для выполнения пластики промежностной раны с применением нового способа после ЭлБПЭ прямой кишки требуется больше времени, но она обеспечивает снижение интенсивности послеоперационной боли, улучшение качества жизни и демонстрирует клинически значимую тенденцию к снижению частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений.

1. Miles WE. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon (1908). CA Cancer J Clin. 1971;21(6):361–364. doi: 10.3322/canjclin.21.6.361

2. Holm T, Ljung A, Häggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg. 2007;94(2):232–238. doi: 10.1002/bjs.5489

3. Zhou X, Sun T, Xie H, et al. Extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the short-term outcome. Colorectal Dis. 2015;17(6):474–481. doi: 10.1111/codi.12921

4. Musters GD, Klaver CEL, Bosker RJI, et al. Biological Mesh Closure of the Pelvic Floor After Extralevator Abdominoperineal Resection for Rectal Cancer: A Multicenter Randomized Controlled Trial (the BIOPEX-study). Ann Surg. 2017;265(6):1074–1081. doi: 10.1097/SLA.0000000000002020

5. Blok RD, de Jonge J, de Koning MA, et al. Propensity Score Adjusted Comparison of Pelviperineal Morbidity With and Without Omentoplasty Following Abdominoperineal Resection for Primary Rectal Cancer. Dis Colon Rectum. 2019;62(8):952–959. doi: 10.1097/DCR.0000000000001349

6. Aggarwal N, Seshadri RA, Arvind A, et al. Perineal Wound Complications Following Extralevator Abdominoperineal Excision: Experience of a Regional Cancer Center. Indian J Surg Oncol. 2018;9(2):211–214. doi: 10.1007/s13193-018-0741-y

7. West NP, Anderin C, Smith KJ, et al. European Extralevator Abdominoperineal Excision Study Group. Multicentre experience with extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer. Br J Surg. 2010;97(4):588–599. doi: 10.1002/bjs.6916

8. De Nardi P, Summo V, Vignali A, Capretti G. Standard versus extralevator abdominoperineal low rectal cancer excision outcomes: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2015;22(9):2997–3006. doi: 10.1245/s10434-015-4368-8

9. Мурашко Р.А., Уваров И.Б., Ермаков Е.А., и соавт. Экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки: непосредственные результаты в сравнении с традиционной техникой. Колопроктология. 2017;(4):34–39. doi: 10.33878/20737556-2017-0-4-34-39

10. He Z, Yang XY, Yang XG, et al. Comparison of the clinical efficacy of laparoscopic extralevator abdominoperineal excision (ELAPE) and non-ELAPE for low rectal cancer. Updates Surg. 2023;75(3):611–617. doi: 10.1007/s13304-023-01466-y

11. Yu HC, Peng H, He XS, et al. Comparison of short- and longterm outcomes after extralevator abdominoperineal excision and standard abdominoperineal excision for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2014;29(2):183–191. doi: 10.1007/s00384-013-1793-7

12. Qi XY, Cui M, Liu MX, et al. Extralevator abdominoperineal excision versus abdominoperineal excision for low rectal cancer: a metaanalysis. Chin Med J (Engl). 2019;132(20):2446–2456. doi: 10.1097/CM9.0000000000000485

13. Habr-Gama A, São Julião GP, Mattacheo A, et al. Extralevator Abdominal Perineal Excision Versus Standard Abdominal Perineal Excision: Impact on Quality of the Resected Specimen and Postoperative Morbidity. World J Surg. 2017;41(8):2160–2167. doi: 10.1007/s00268-017-3963-1

14. Radwan RW, Tang AM, Harries RL, et al. Vertical rectus abdominis flap (VRAM) for perineal reconstruction following pelvic surgery: A systematic review. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2021;74(3):523–529. doi: 10.1016/j.bjps.2020.10.100

15. Kasai S, Kagawa H, Shiomi A, et al. Incidence and risk factors for perineal hernia after robotic abdominoperineal resection: a singlecenter, retrospective cohort study. Tech Coloproctol. 2024;28(1):79. Published 2024 Jul 4. doi: 10.1007/s10151-024-02961-z

16. Гладышев Д.В., Моисеев М.Е., Шелегетов Д.С., и соавт. Непосредственные и отдаленные результаты роботической хирургии рака прямой кишки. Поволжский онкологический вестник. 2018;(1):19–28

17. Доманский Н.А., Семиглазов В.В., Карачун А.М., и соавт. Результаты использования миопластики для закрытия дефекта тазового дна после экстралеваторной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Сибирский онкологический журнал. 2018;17(6):35–40. doi: 10.21294/1814-4861-2018-17-6-35-40

18. Chasapi M, Maher M, Mitchell P, et al. The Perineal Turnover Perforator Flap: A New and Simple Technique for Perineal Reconstruction After Extralevator Abdominoperineal Excision. Ann Plast Surg. 2018;80(4):395–399. doi: 10.1097/SAP.0000000000001267

19. Barker JA, Blackmore AE, Owen RP, et al. Prone cylindrical abdominoperineal resection with subsequent rectus abdominis myocutaneous flap reconstruction performed by a colorectal surgeon. Int J Colorectal Dis. 2013;28(6):801–806. doi: 10.1007/s00384-012-1586-4

20. Foster JD, Pathak S, Smart NJ, et al. Reconstruction of the perineum following extralevator abdominoperineal excision for carcinoma of the lower rectum: a systematic review. Colorectal Dis. 2012;14(9):1052–1059. doi: 10.1111/j.1463-1318.2012.03169.x

21. Gultekin S, Gartrell R, Lu L, et al. Outcomes of perineal reconstruction with inferior gluteal artery myocutaneous flaps and primary closure following abdominoperineal resection. ANZ J Surg. 2022;92(11):2968–2973. doi: 10.1111/ans.17769

22. Shah R, Kamble R, Herieka M, et al. A National Survey on Perineal Reconstruction Following Standard and Extralevator Abdominoperineal Excision: Current Practices and Trends in the UK. Cureus. 2022 Aug 24. doi: 10.7759/cureus.28339

23. Решетникова В.А. Основы статистического анализа в медицине: Учебное пособие (под ред. проф., д.м.н. Решетникова В.А.). Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство». 2020; 176 с.

24. Spasojevic M, Mariathasan AB, Goscinski M, et al. Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap Repair Improves Perineal Wound Healing after Abdominoperineal Resection for Irradiated Locally Advanced Rectal Cancer. Ann Surg Oncol. 2018;25(5):1357–1365. doi: 10.1245/s10434-018-6363-3

25. Irvin TT, Goligher JC. A controlled clinical trial of three different methods of perineal wound management following excision of the rectum. Br J Surg. 1975;62(4):287–291. doi: 10.1002/bjs.1800620409

26. Salati SA, Arkoubi AY. Perineal hernia after abdominoperineal resection — a systematic review. Pol Przegl Chir. 2022;94(6):61–70. doi: 10.5604/01.3001.0015.7677

27. Narang SK, Alam NN, Köckerling F, et al. Repair of Perineal Hernia Following Abdominoperineal Excision with Biological Mesh: A Systematic Review. Front Surg. 2016;3:49. Published 2016 Sep 5. doi: 10.3389/fsurg.2016.00049

28. Jones H, Moran B, Crane S, et al. The LOREC APE registry: operative technique, oncological outcome and perineal wound healing after abdominoperineal excision. Colorectal Dis. 2017;19(2):172–180. doi: 10.1111/codi.13423

29. Foster JD, Tou S, Curtis NJ, et al. Closure of the perineal defect after abdominoperineal excision for rectal adenocarcinoma — ACPGBI Position Statement. Colorectal Dis. 2018;20 Suppl 5:5–23. doi: 10.1111/codi.14348

30. Shen Y, Yang T, Zeng H, et al. Efficacy of Pelvic Peritoneum Closure After Laparoscopic Extralevator Abdominoperineal Excision for Rectal Cancer. J Gastrointest Surg. 2021;25(10):2668–2678. doi: 10.1007/s11605-021-05046-6

31. How P, Shihab O, Tekkis P, et al. A systematic review of cancer related patient outcomes after anterior resection and abdominoperineal excision for rectal cancer in the total mesorectal excision era. Surg Oncol. 2011;20(4):e149–e155. doi: 10.1016/j.suronc.2011.05.001