Спорные вопросы диагностики и многоэтапного хирургического лечения пациентов с внебрюшинными ранениями прямой кишки

ЦЕЛЬ: оценить приверженность практикующих хирургов к методам диагностики и хирургического лечения пострадавших с внебрюшинными ранениями прямой кишки на различных уровнях оказания медицинской помощи (УМП).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: в октябре 2024 года проведено обсервационное поперечное исследование методов диагностики и хирургической тактики лечения пострадавших с внебрюшинными ранениями прямой кишки с использованием анонимного опросника в виде онлайн-формы, в котором приняли участие 75 хирургов. Респонденты были распределены на четыре группы в зависимости от характеристик этапа медицинской эвакуации (ЭМЭ). Критерии включения: хирург-респондент должен иметь опыт оказания хирургической помощи на одном из перечисленных УМП. Критерии исключения: отсутствие у респондента опыта оказания хирургической помощи на перечисленных УМП.

РЕЗУЛЬТАТЫ: опрос хирургов на различных УМП выявил отсутствие или низкую внутреннюю согласованность в большинстве ответов респондентов на каждом ЭМЭ. Средняя степень согласованности достигнута при ответе на вопросы о способе и целях выполнения рутинного дренирования клетчаточных пространств таза. В ответах на вопрос о последовательности выполнения оперативных приемов при экстраперитонеальных повреждениях прямой кишки коэффициент АС1 Гвета приближается к средней степени согласованности (0,383 (95% доверительный интервал: 0,119; 0,647)).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: одним из вариантов формирования единого подхода к оказанию хирургической помощи при внебрюшинных ранениях прямой кишки является проведение исследования с применением Дельфийского метода и привлечением группы экспертов, с последующей разработкой и внедрением в практику на основе консенсусного решения алгоритмов лечения данного вида ранений на ЭМЭ.

1. Ким И.Ю., Панов В.В., Мусаилов В.А. Своевременная диагностика и оптимальная хирургическая тактика, как основа профилактики осложнений при лечении ранений прямой кишки. Национальная ассоциация ученых. 2023;96(1):26–29.

2. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Алексеев Д.Е., и соавт. Военнополевая хирургия. Национальное руководство. Москва: ГЭОТАР- Медиа, 2024; 1056 с.

3. Еселевич Р.В., Балюра О.В., Румянцев В.Н., и соавт. 4D-концепция в хирургическом лечении внебрюшинных ранений прямой кишки. Все ли так однозначно? Политравма. 2025;1:59– 66. doi: 10.24412/1819-1495-2025-1-59-66

4. Ивченко Е.В., Овчинников Д.В. Основные научно-практические итоги изучения в Военно-медицинской академии боевой патологии периода Специальной военной операции. Известия Российской Военно-медицинской академии. 2024;43(4):457–469. doi: 10.17816/rmmar636549

5. Песикин И.Н., Переходов С.Н., Онницев И.Е., и соавт. Этапное хирургическое лечение ранений внебрюшинного отдела прямой кишки. Колопроктология. 2024;23(3):41–49. doi: 10.33878/20737556-2024-23-3-41-49

6. Пичугин А.А.,Бадалов В.И., Маркевич В.Ю., и соавт. Особенности оказания специализированной хирургической помощи раненым в живот в военно-медицинской организации 5-го уровня. Военномедицинский журнал. 2023;344(1):4–11. doi: 10.52424/002690 50_2023_344_8_4

7. Hammer Ø, Harper DAT, Ryan PD. PAST: Paleontological Statistics Software Package for Education and Data Analysis. Palaeontologia Electronica. 2001;4:9.

8. Esposito TJ, Ingraham A, Luchette FA, et al. Reasons to omit digital rectal exam in trauma patients: no fingers, no rectum, no useful additional information. The Journal of Trauma. 2005;59(6):1314–1319. doi: 10.1097/01.ta.0000198375.83830.62

9. Trust MD, Veith J, Brown CVR, et al. Traumatic rectal injuries: Is the combination of computed tomography and rigid proctoscopy sufficient? The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2018;85(6):1033–1037. doi: 10.1097/TA.0000000000002070

10. Дедушкин В.С., Цыбуляк Г.Н. Частная хирургия механических повреждений. СПб: Гиппократ, 2011; 571 с.

11. Шугаев А.И., Ерестов А.М., Дворонкин Д.В. Травма прямой кишки в мирное время (обзор литературы). Вестник СанктПетербургского университета. Медицина. 2013; Сер. 11. Вып. 1, с. 127–133.

12. Седельников С.С., Доровских Г.Н. Мультисрезовая компьютерная томография всего тела как этап ранней диагностики политравмы (обзор литературы и собственный опыт использования). Радиология — практика. 2017;65(5):22–30.

13. Тимербулатов В.М., Гареев Р.Н., Фаязов Р.Р., и соавт. Хирургическая тактика при травматических повреждениях толстой кишки. Медицинский альманах. 2015;36(1):50–62.

14. Johnson EK, Judge T, Lundy J, et al. Diagnostic pelvic computed tomography in the rectal-injured combat casualty. Military Medicine. 2008;173(3):293–299. doi: 10.7205/milmed.173.3.293

15. Khan MS, Khan BM, Naz S, et al. Is estimated bullet trajectory a reliable predictor of severe injury? Case report of a thoraco-abdominal gunshot with a protracted trajectory managed nonoperatively. BMCRes Notes. 2013;63(6):1–4. doi: 10.1186/1756-0500-6-63

16. Lavenson GS, Cohen A. Management of rectal injuries. American Journal of Surgery. 1971;122(2):226–230

17. Тришкин Д.В., Крюков Е.В., Чуприна А.П., и соавт. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. СПб: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. 2022;с. 230–231.

18. Мануковский В.А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению политравмы. СПб: НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2021; с. 45.

19. Giannou C, Baldan M, Molde A. War surgery: Working with limited resources in armed conflict and other situation of violence. Vol. II. Geneva: ICRC. 2013; pp. 519–521.

20. Ким И.Ю., Панов В.В., Мусаилов В.А., и соавт. Принципы оказания хирургической помощи при ранениях прямой кишки. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2024;19(1):52–57. doi: 10.25881/20728255_202 4_19_2_52

21. Еселевич Р.В., Балюра О.В., Румянцев В.Н., и соавт. Анатомохирургическое исследование эффективности и безопасности перинеального дренирования клетчаточных пространств таза при ранениях прямой кишки. Политравма. 2025;2:77–88. doi: 10.24412/1819-1495-2025-2-88-88 /

22. Emigh B, Inaba K, Schellenberg M. Contemporary diagnosis and management of traumatic rectal injuries. Surgery in Practice and Science. 2021; 4(2). doi: 10.1016/j.sipas.2020.100024

23. Переходов С.Н., Онницев И.Е., Козлов Н.С., и соавт. Хирургическая тактика лечения пациентов с боевыми ранениями промежности (обзор литературы). Колопроктология. 2025;24(1):115–122. doi: 10.33878/2073-7556-2025-24-1-115- 122

24. Шаталов А.Д., Хацко В.В., Кузьменко А.Е., и соавт. Травмы живота. Часть 2 (клиника, диагностика, лечение). Вестник гигиены и эпидемиологии. 2022;26(2):179–187. /

25. Clemens MS, Peace KM, Yi F. Rectal Trauma: Evidence-Based Practices. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2018;31:17–23. doi: 10.1055/s-0037-1602182

26. Bosarge PL, Como JJ, Fox N. et al. Management of penetrating extraperitoneal rectal injuries: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg.2016;80(3):546–551. doi: 10.1097/TA.0000000000000953

27. Dilday J, Owattanapanich N, Benjamin E.R., et al. Operative management and outcomes of colorectal injuries after gunshot wounds in the deployed military setting versus civilian trauma centers. J Trauma Acute Care Surg. 2023; 95(2S):60–65. doi: 10.1097/ta.0000000000004016

28. Башеев В.Х., Гринцов А.Г., Христуленко А.А., и соавт. Предупреждение послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с травмами прямой и ободочной кишки. Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2021;6(1):33–36.

29. Bostick PJ, Johnson DA, Heard JF, et al. Management of extraperitoneal rectal injuries. J Natl Med Assoc. 1993;85(6):460–463

30. Покровский К.А., Додица А.Н., Веселов Д.И. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с внебрюшинными повреждениями прямой кишки. Колопроктология. 2016; 55(S1):38–39.

31. Майстренко Н.А., Сазонов А.А., Ромащенко П.Н., и соавт. Профилактика осложнений лапаротомной раны при огнестрельной травме живота. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2023;182(2):46–52. doi: 10.24884/0042-4625-2023-182-2-46-52

32. Эйбов Р.Р. Профилактика и лечение поздних стомальных осложнений: дисс. ... канд. мед. наук. Уфа, 2023; 140 с.

33. Pilgrim C, McIntyre R, Bailey M. Prospective audit of parastomal hernia: prevalence and associated comorbidities. Diseases of the Colon & Rectum. 2010; 53(1)6:1–76. doi: 10.1007/dcr.0b013e3181bdee8c

34. Алимов П.А., Еселевич Р.В, Литвиненко А.И., и соавт. Эндовидеохирургические технологии при ургентных заболеваниях в условиях отдаленного гарнизона. Военно-медицинский журнал. 2024;345(9):44–46. doi: 10.52424/00269050_2024_345_9_44

35. Gonzalez RP, Falimirski ME, Holevar MR. The role of presacral drainage in the management of penetrating rectal injuries. J Trauma. 1998;45(4):656–661. doi: 10.1097/00005373-199810000-00002

36. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма. Монография. СПб: РА «Русский Ювелир», 2015; с. 221–223.

37. Fields A, Salim A. Contemporary diagnosis and management of colorectal injuries: what you need to know. J. Trauma Acute Care Surg. 2024;97(4):497–504. doi: 10.1097/ta.0000000000004352

38. Алисов П.Г. Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации в современных условиях: дисс. ... д-ра мед. наук. СПб, 2016; 388 с.

39. Переходов С.Н., Фокин Ю.Н., Зуев В.К., и соавт. Опыт организации хирургической помощи при огнестрельных ранениях толстой кишки в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе. Военно-медицинский журнал. 2009;7:4–9.

40. Ефименко Н.А., Лазарев Г.В., Фокин Ю.Н., и соавт. Организация медицинской помощи при огнестрельных ранениях толстой кишки в вооруженных конфликтах. Колопроктология. 2008;1(23):26–31.