Лечение хронической анальной трещины методом боковой подкожной сфинктеротомии без ее иссечения: результаты проспективного рандомизированого исследования (NCT05117697)

ЦЕЛЬ: оценить результаты лечения хронической анальной трещины методом боковой подкожной сфинктеротомии с иссечением и без ее иссечения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в проспективное одноцентровое рандомизированное исследование с октября 2021 по октябрь 2023 года было включено 107 пациентов с хронической анальной трещиной старше 18 лет, без тяжелых сопутствующих заболеваний, свищей прямой кишки, геморроя 3–4 стадии и клинических проявлений недостаточности анального сфинктера. Методом генерации случайных чисел больные были рандомизированы в 2 группы: 56 пациентам основной группы была выполнена боковая подкожная сфинктеротомия (БПС), а 51 пациенту контрольной группы — БПС в сочетании с иссечением трещины (БПС + ИТ). Непосредственные результаты были проанализированы per protocol по 50 пациентов в каждой группе. Отдаленные результаты изучены у 44 больных основной и 43 пациентов контрольной группы. Первичная точка исследования: частота эпителизации дефекта на 60-е сутки после оперативного лечения. Вторичные точки исследования: частота эпитализации дефекта на 15, 30, 45-е сутки после оперативного лечения, частота и структура осложнений, болевой синдром (по ВАШ с 1 по 60-е сутки), показатели профилометрии на 30, 60, 365-е сутки после операции, длительность временной нетрудоспособности, частота развития НАС на 30, 60 и 365-е сутки после оперативного лечения по шкале Wexner, частота рецидивов заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ: к 60-му дню наблюдения анальная трещина эпителизировалась у 47/50 (94%) пациентов основной группы, а послеоперационная рана — у 48/50 (96%) пациентов контрольной группы (р = 1). На 15, 30, 45-й день частота эпителизации анальной трещины была значимо выше, чем послеоперационной раны. Иссечение трещины значимо повышало шанс незаживления послеоперационной раны на 30-й (ОШ 18,7; 95% ДИ: 5,8–60,4; р < 0,0001) и 45-й день (ОШ 5,23; 95% ДИ: 1,97–13,8; р = 0,0008). В основной группе интенсивность болевого синдрома после стула была статистически значимо ниже, чем в контрольной, в течение первых 30 дней наблюдения (р < 0,0001). На 30-е сутки послеоперационного периода жалобы на недержание газов отмечали 9/50 (18,0%) пациентов основной группы и 17/50 (34%) — контрольной (р = 0,1), на 60-е сутки — 2/50 (4,0%) пациентов в группе БПС и 3/50 (6%) — в группе БПС + ИТ (р = 1,0). Медиана оценки по шкале Wexner на 30-й день послеоперационного периода в основной группе составила 1 (1; 1), в контрольной — 2 (1; 3) (р = 0,03). При унивариантном анализе установлено, что факторами, увеличивающими шанс развития анальной инконтиненции на 30-е сутки послеоперационного периода, являются возраст (ОШ = 1,03; 95% ДИ: 1,0–1,07) и роды в анамнезе (ОШ = 12,3; 95% ДИ: 1,3–118,3). Иссечение трещины оказывало более существенное влияние на качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. В основной группе оценка по шкале Hemo-Fiss на 30-й день послеоперационного периода составила 5,5 (0; 13) баллов, в контрольной — 11 (5; 20) баллов (р = 0,02). Медиана показателя длительности временной нетрудоспособности в группе БПС составила 9 (6; 11) дней, в группе БПС + ИТ — 15,5 (12; 23) суток (р = 0,0006). В отдаленном послеоперационном периоде (в срок до 1 года) группы были полностью сопоставимы по частоте и характеру осложнений. Рецидивы заболевания наблюдались у 1/44 (2,2%) пациента основной группы и у 2/43 (4,6%) пациентов контрольной группы (р = 1,0). Свищ прямой кишки выявлен у 2/44 (4,5%) пациентов основной группы и у 1/43 (2,6%) пациента контрольной группы. Недостаточность анального сфинктера зарегистрирована только в контрольной группе у 1/43 (2,3%) пациента. При профилометрии показатели максимального давления в анальном канале в покое в основной группе составили 102 (89; 111) мм рт. ст., в контрольной — 96 (85; 112) мм рт. ст. (р = 0,08). Среднее давление в анальном канале в покое в группе БПС составило 55 (52; 59) мм рт. ст., в группе БПС + ИТ — 52 (42; 58) мм рт. ст. (р = 0,1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: выполнение БПС без иссечения анальной трещины позволяет избежать образования длительно незаживающей раны в анальном канале, снизить интенсивность болевого синдрома, уменьшить выраженность явлений транзиторной анальной инконтиненции, повысить качество жизни пациентов и сократить сроки временной нетрудоспособности. Отказ от иссечения анальной трещины не приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения.

1. Mousavi SR, Sharifi M, Mehdikhah Z. A comparison between the results of fissurectomy and lateral internal sphincterotomy in the surgical management of chronic anal fissure. J Gastrointest Surg. 2009;13:1279–1282.

2. Tutino R, Nigro C, Paternostro F, et al. Fissurectomy versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissures: no advantages in terms of post-operative incontinence. Tech Coloproctol. 2023;27(10):885–889.

3. Bara BK, Mohanty SK, Behera SN, et al. Fissurectomy versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: a randomized control trial. Cureus. 2021;13(9):e18363.

4. Голоктионов Н.А., Титов А.Ю., Пономаренко А.А., и соавт. Непосредственные результаты лечения хронической анальной трещины методом боковой подкожной сфинктеротомии без ее иссечения (NCT05117697). Колопроктология. 2023;22(3):50–61.

5. Abramowitz L, Bouchard D, Siproudhis L, et al. Psychometric properties of a questionnaire (HEMO-FISS-QoL) to evaluate the burden associated with haemorrhoidal disease and anal fissures. Colorectal Dis. 2019;21(1):48–58.

6. Анальная трещина. Клинические рекомендации. Москва; 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/172_3.

7. Геморрой. Клинические рекомендации. Москва; 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/178_2.

8. Хрюкин Р.Ю., Жарков Е.Е., Голоктионов Н.А., и соавт. Лечение хронической анальной трещины с использованием ботулинического токсина типа А в дозировке 40 ЕД в сравнении с боковой подкожной сфинктеротомией (NCT03855046). Колопроктология. 2022;21(1):60–70.

9. Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Благодарный Л.А., и соавт. Патогенез болевого синдрома после геморроидэктомии. Колопроктология. 2006;(2):3–12.

10. Khubchandani IT. Internal sphincterotomy with hemorrhoidectomy does not relieve pain: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1452–1457.

11. Шелыгин Ю.А, Жарков Е.Е., Орлова Л.П., и соавт. Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2005;(1):10–16.

12. Kement M, Karabulut M, Gezen FC, et al. Mild and severe anal incontinence after lateral internal sphincterotomy: risk factors, postoperative anatomical findings and quality of life. Eur Surg Res. 2011;47(1):26–31.

13. Ammari FF, Bani-Hani KE. Faecal incontinence in patients with anal fissure: a consequence of internal sphincterotomy or a feature of the condition? Surgeon. 2004;2(4):225–229.

14. Elsebae MM. A study of fecal incontinence in patients with chronic anal fissure: prospective, randomized, controlled trial of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. World J Surg. 2007;31(10):2052–2057.

15. Шелыгин Ю.А, Фролов С.А., Орлова Л.П., и соавт. Анальное недержание у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2008;(3):18–24.

16. Shelygin Y.A., Tkalich O.V., Ponomarenko A.A., et al. Follow-up results of combination treatment of chronic anal fissure. International Journal of Pharmaceutical Research. 2020; 12(Suppl. 2):244–249.

17. Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S, et al. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2017;60(1):7–14.

18. Gupta PJ. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during anal fissure surgery? World J Gastroenterol. 2004;10(16):2412–2414.

19. Hancke E, Suchan K, Voelke K. Anocutaneous advancement flap provides a quicker cure than fissurectomy in surgical treatment for chronic anal fissure-a retrospective, observational study. Langenbecks Arch Surg. 2021;406(8):2861–2867.

20. Арсланбекова К.И., Хрюкин Р.Ю., Жарков Е.Е. Анопластика и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2020;19(4):115–130.