Нейрофизиологическое исследование мышц тазового дна. Выход в клиническую практику

ЦЕЛЬ: разработать методики консервативного лечения пациентов колопроктологического профиля на основе нейрофизиологических методов исследования мышц тазового дна (МТД).
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: за 2024 г. были обследованы 37 пациентов с пудендальной нейропатией, проявляющейся недостаточностью анального сфинктера (НАС) и/или обструктивной дефекацией и/или нейрогенной тазовой болью (и их сочетанием). Пациентов с проктогенными нарушениями дефекации как основной жалобой было 5 (13,5%) человек, с НАС — 12 (32,4%), с нейрогенной тазовой болью — 14 (37,9%); с сочетанными нарушениями — 6 (16,2%). Женщин было 22 (59,5%), мужчин — 15 (40,5%); средний возраст составил 47,1 ± 15,7 лет. Все пациенты были комплексно обследованы, включая осмотр колопроктолога, колоноскопию, консультацию гинеколога/уролога для исключения противопоказаний к проведению физиотерапевтического лечения. Нейрофизиологическое исследование проводилось по разработанному алгоритму, включающему стимуляционную ЭНМГ с изучением поздних феноменов и бульбокавернозного рефлекса (БКР), а также интерференционную ЭМГ для выявления дисфункции мышц тазового дна (МТД). Новизной нашего исследования было обязательное включение в алгоритм нейрофизиологических исследований интерференционной ЭМГ для выявления дисфункции МТД, особенно у пациентов с нейрогенной тазовой болью. Пациентам с обструктивной дефекацией дополнительно проведена аноректальная манометрия высокого разрешения, дефекография и эвакуаторная проба. Пациентам с НАС проводилась комплексная сфинктерометрия для градации степени анальной инконтиненции. Всем пациентам проведено консервативное лечение, алгоритмы которого выстраивались в зависимости от полученных диагностических данных. РЕЗУЛЬТАТЫ: по данным стимуляционной ЭНМГ пудендальная нейропатия зарегистрирована только по увеличению латентности М-ответа у 21 (56,8%) пациента. При этом у всех было монолатеральное увеличение ответа (до 3,6 ± 1,1 мс справа у 6/21 (28,6%) и до 3,2 ± 0,6 мс слева у 15/21 (71,4%). По увеличению латентности поздних феноменов пудендальная нейропатия выявлена еще у 10 (27%) пациентов — до 52,6 ± 9,1 мс справа и до 51,4 ± 7,1 мс слева; по увеличению латентности БКР у 6 (16,2%) человек — до 52,3 ± 5,4 мс справа и до 51,9 ± 7,3 мс слева. Всем пациентам была проведена интерференционная ЭМГ в обязательном порядке для изучения дисфункции МТД. Исследование выполнялось с помощью электрода с обязательной двухканальной записью миографической активности для выявления и возможной дифференцировки паттерна дисфункции МТД, включая пробы с симуляцией акта дефекации и мочеиспускания. По данным интерференционной ЭМГ признаки дисфункции МТД при натуживании были выявлены у 24 (64,9%) пациентов, что совпало с данными аноректальной манометрии высокого разрешения (АМВР) — при этом среди них были не только пациенты с превалирующими жалобами на проктогенные нарушения, но и из других групп: 10 (41,6%) — с обструктивной дефекацией, 7 (29,2%) — с нейрогенной тазовой болью, 3 (12,5%) — с НАС, 4 (16,7%) — со смешанными проявлениями. Признаки НАС, по данным сфинктерометрии, выявлены у 20/22 женщин (СДАКп 34,4 ± 4,0 мм рт. ст., МДАК в 99,4 ± 22,0 мм рт. ст. и у 11/15 мужчин (37,7 ± 2,4 мм рт. ст. и 122,0 ± 39,0 мм рт. ст.). Учитывая полученные результаты по данным интерференционной ЭМГ (что выполнялось впервые в нашем исследовании), клиническим выходом созданного нами алгоритма являлась разработка методики биологической обратной связи (БОС) на миографическом комплексе диагностического профиля с высокоинтенсивной магнитной стимуляцией (ВИМС) (заявка на приоритет №2023341323005323).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: пациенты с нарушением иннервации МТД и ЗАПК могут иметь сопутствующие дисфункции в виде НАС, обструктивной дефекации и нейрогенной тазовой боли. Данные нарушения могут объективно быть выявлены при использовании интерференционной ЭМГ в качестве обязательного исследования у пациентов с пудендальной нейропатии как метода выявления дисфункции МТД при наличии нарушения иннервации. Учитывая доминирующий характер болевого синдрома, обструктивная дефекация и анальная инконтиненция являются не диагностируемыми состояниями и в ряде случаев имеют латентное течение, что требует прицельного опроса пациентов и дообследования, включая стимуляционную ЭНМГ, интерференционную ЭМГ, АМВР, комплексную сфинктерометрию, дефекографию. Учитывая высокую объективную диагностическую значимость интерференционной ЭМГ для выявления дисфункции МТД у пациентов с диагностируемой пудендальной нейропатией, данный метод может быть использован в качестве процедуры БОС как метода коррекции — учитывая наглядный характер интерфейса. Применение БОС на миографическом комплексе диагностического профиля в сочетании с ВИМС позволяет проводить адекватное обучение пациентов синергичной работе МТД, ЗАПК и мышц передней брюшной стенки для правильной реализации актов дефекации/мочеиспускания и держания кишечного содержимого/мочи.

1. Bianchi F, Squintani GM, Osio M, et al. Neurophysiology of the pelvic floor in clinical practice: a systematic literature review. Funct Neurol. 2017;22(4):173–193. doi: 10.11138/fneur/2017.32.4.173

2. Peng Y, Miller BD, Boone TB, et al. Modern Theories of Pelvic Floor Support : A Topical Review of Modern Studies on Structural and Functional Pelvic Floor Support from Medical Imaging, Computational Modeling, and Electromyographic Perspectives. Curr Urol Rep. 2018;19(1):9. doi: 10.1007/s11934-018-0752-9

3. Khatri G, Khan A, Raval G, et al. Diagnostic Evaluation of Chronic Pelvic Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2017 Aug;28(3):477–500. doi: 10.1016/j.pmr.2017.03.004

4. Corvino F, Giurazza F, Coppola M. Chronic Pelvic Pain in Congestion Pelvic Syndrome: Clinical Impact and Electromyography Pelvic Floor Activity Prior to and after Endovascular Treatment. J Pers Med. 2024;14(6):661. doi: 10.3390/jpm14060661

5. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Титов А.Ю., и соавт. Способ оценки функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки. Патент № 2576445 от 11.03.2015.

6. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Николаев С.Г., и соавт. Способ определения нейрофизиологического состояния мышц тазового дна. Патент № 2708052 от 17.09.2019.

7. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Николаев С.Г., и соавт. Способ нейрофизиологического исследования мышц тазового дна и запирательного аппарата прямой кишки. Патент № 2741725 от 18.06.2020.

8. Фоменко О.Ю., Мартынов М.Ю., Древаль О.Н., и соавт. Стимуляционная электронейромиография в диагностике нейрогенных нарушений функции мышц тазового дна. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(4):48–56. doi: 10.17116/jnevro202112104148

9. Фоменко О.Ю. Роль электромиографии в диагностике анальной инконтиненции. Диссертация … к.м.н. М.; 2007.

10. Фоменко О.Ю., Морозов С.В., Кашников В.Н., и соавт. Электронейромиографическое исследование при дисфункции мышц тазового дна у пациентов с синдромом опущения промежности. Медицинский алфавит. 2024;(15):44–50. doi: 10.33667/2078-5631-2024-15-44-50

11. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016;150:1393–1407. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031

12. Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1430–1442.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02

13. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Шкода А.С., и соавт. Способ коррекции нарушений функционального состояния мышц анального сфинктера и тазового дна у пациентов с анальной инконтинецией. Патент №2753580 от 28.01.2021.

14. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., и соавт. Способ лечения нейрогенной хронической тазовой боли. Патент №2766778 от 11.11.2021.

15. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., и соавт. Способ лечения обструктивной дефекации с использованием биологической обратной связи. Патент №2771420 от 21.12.2021.

16. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Шкода А.С., и соавт. Способ коррекции нарушений функционального состояния мышц анального сфинктера и тазового дна у пациентов с пролапсом тазовых органов в сочетании с обструктивной дефекацией и наличием или отсутствием анальной инконтиненции. Патент № 2752370 от 28.01.2021.