Реальная клиническая практика хирургического лечения геморроидальной болезни

ЦЕЛЬ: определение реальной клинической практики лечения геморроидальной болезни среди российских врачей.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: предварительно был составлен список подробных вопросов по тактике ведения пациентов с геморроем в периоперационном периоде. Опросник распространялся c 12.01.2024 по 30.06.2024 гг. в электронной форме с помощью образовательного проекта ProctoWeb и самостоятельно авторами данной работы. В анализ включались ответы участников, имеющих специальность «Колопроктология» или «Хирургия», выполняющих открытую геморроидэктомию.

РЕЗУЛЬТАТЫ: всего проанализировано 78 ответов. 84,6% участников имеют специальность «Колопроктология»; в частных клиниках работают 53,8%, в городских больницах — 24,4%. Предоперационную анальгезию назначают 56,4% респондентов: флеботоники (38,5%), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) (28,2%) и метронидазол (12,8%). Как для рассечения кожи, так и для коагуляции сосудов чаще всего используется монополярная или биполярная электрокоагуляция. Около половины участников в обоих случаях устанавливают мощность инструмента на энергетической платформе COVIDIEN FORCE TRIAD от 20 до 40 Вт. 82% участников не используют дополнительную коагуляцию в профилактических целях, 64,1% не устанавливают марлевый тампон в анальный канал после геморроидэктомии. 75,6% респондентов планово назначают послеоперационное обезболивание: НПВС (98,7%), местные анестетики (60,3%), флеботоники (53,8%) и парацетамол (41,0%). 67,9%участников имеют свою стандартную схему обезболивания, а 44,9% придерживаются мультимодальной схемы. Перед назначением опиоидных анальгетиков 78,2% респондентов в первую очередь назначают неопиоидные обезболивающие, а 19,2% включают сильнодействующие/опиоидные анальгетики в плановое послеоперационное обезболивание. Более 40% участников при болевом синдроме в 6–7 баллов по ВАШ назначают трамадол и более 30% при уровне боли более 8 баллов по ВАШ. Менее 15% респондентов также назначают трамадол планово перед выпиской пациента. По результатам анализа значимых различий по вопросам периоперационного ведения пациентов с геморроем не выявлено между врачами из частных клиник, городских больниц и областных центров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: данное исследование позволило описать реальную киническую практику открытой геморроидэктомии в России. Большинство врачей придерживаются современных тенденций периоперационного ведения пациентов с геморроем, однако некоторые аспекты все еще остаются спорными в отношении целесообразности и безопасности.

1. Gallo G, Martellucci J, Sturiale A, et al. Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease. Tech Coloproctol. 2020;24:145–64. doi: 10.1007/s10151-020-02149-1

2. Sandler RS, Peery AF. Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17:8–15. doi: 10.1016/j.cgh.2018.03.020

3. Клинические рекомендации. Геморрой. 2020-2021-2022 (04.06.2020). Утверждены Минздравом РФ. Общероссийская общественная организация “Ассоциация колопроктологов России”. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. 2022;2022:1–36.

4. Balciscueta Z, Balciscueta I, Uribe N. Post-hemorrhoidectomy pain: can surgeons reduce it? A systematic review and network metaanalysis of randomized trials. Int J Colorectal Dis. 2021;36:2553–2566. doi: 10.1007/s00384-021-04013-6

5. Simillis C, Thoukididou SN, Slesser AAP, et al. Systematic review and network meta-analysis comparing clinical outcomes and effectiveness of surgical treatments for haemorrhoids. Br J Surg. 2015;102:1603–18. doi: 10.1002/bjs.9913

6. Ng KS, Holzgang M, Young C. Still a Case of “no Pain, No Gain”? An Updated and Critical Review of the Pathogenesis, Diagnosis, and Management Options for Hemorrhoids in 2020. Ann Coloproctol. 2020;36:133–47. doi: 10.3393/ac.2020.05.04

7. Aibuedefe B, Kling SM, Philp MM, et al. An update on surgical treatment of hemorrhoidal disease: a systematic review and metaanalysis. Int J Colorectal Dis. 2021;36:2041–9. doi: 10.1007/s00384-021-03953-3

8. De Schepper H, Coremans G, Denis MA, et al. Belgian consensus guideline on the management of hemorrhoidal disease. Acta Gastroenterol Belg. 2021;84:101–20. doi: 10.51821/84.1.497

9. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Color Dis. 2020;22:650–62. doi: 10.1111/codi.14975

10. Wald A, Bharucha AE, Limketkai B, et al. ACG Clinical Guidelines: Management of Benign Anorectal Disorders. Am J Gastroenterol. 2021;116:1987–2008. doi: 10.14309/ajg.0000000000001507

11. Rowsell M, Bello M, Hemingway DM. Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: Randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:779–81. doi: 10.1016/S0140-6736(99)06122-X

12. Mehigan BJ, Monson JRT, Hartley JE. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: Randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:782–5. doi: 10.1016/S0140-6736(99)08362-2

13. Pavlidis T, Papaziogas B, Souparis A, et al. Modern stapled Longo procedure vs. conventional Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: A randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis. 2002;17:50–3. doi: 10.1007/s003840100342

14. Wang ZG, Zhang Y, Zeng XD, et al. Clinical observations on the treatment of prolapsing hemorrhoids with tissue selecting therapy. World J Gastroenterol. 2015;21:2490–6. doi: 10.3748/wjg.v21.i8.2490

15. Hetzer FH, Demartines N, Handschin AE, et al. Stapled vs excision hemorrhoidectomy: Long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg. 2002;137:337–40.

16. Ruan QZ, English W, Hotouras A, et al. A systematic review of the literature assessing the outcomes of stapled haemorrhoidopexy versus open haemorrhoidectomy. Tech Coloproctol. 2021;25:19–33. doi: 10.1007/s10151-020-02314-6

17. Khalili G, Janghorbani M, Saryazdi H, et al. Effect of preemptive and preventive acetaminophen on postoperative pain score: A randomized, double-blind trial of patients undergoing lower extremity surgery. J Clin Anesth. 2013;25:188–92. doi: 10.1016/j.jclinane.2012.09.004

18. Penprase B, Brunetto E, Dahmani E, et al. The efficacy of preemptive analgesia for postoperative pain control: A systematic review of the literature. AORN J. 2015;101:94–105. doi: 10.1016/j.aorn.2014.01.030

19. Van Backer JT, Jordan MR, Leahy DT, et al. Preemptive analgesia decreases pain following anorectal surgery: A prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Dis Colon Rectum. 2018;61:824–9. doi: 10.1097/DCR.0000000000001069

20. Markaryan D, Garmanova T, Kazachenko E, et al. Does the addition of perineal block enhance pain control after a haemorrhoidectomy? A prospective randomized, double-blind placebo-controlled study. ANZ J Surg. 2024;Epub ahead. doi: 10.1111/ans.19136

21. Гарманова Т.Н., Маркарьян Д.Р., Казаченко Е.А., и соавт. Результаты предоперационного применения микронизированной очищенной флавоноидной фракции в составе схемы мультимодального обезболивания в хирургии аноректальной области: проспективное, рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное слепое исследование. Хирургическая Практика. 2023;2:19–35. doi: 10.38181/2223-2427-2023-2-2

22. Fowler GE, Siddiqui J, Zahid A, et al. Treatment of hemorrhoids: A survey of surgical practice in Australia and New Zealand. World J Clin Cases. 2019;7:3742–50. doi: 10.12998/wjcc.v7.i22.3742

23. Dziki L, Mik M, Trzcinski R, et al. Surgical treatment of haemorrhoidal disease — the current situation in Poland. Prz Gastroenterol. 2016;11:111–5. doi: 10.5114/pg.2016.57616

24. van Tol RR, Bruijnen MPA, Melenhorst J, et al. A national evaluation of the management practices of hemorrhoidal disease in the Netherlands. Int J Colorectal Dis. 2018;33:577–88. doi: 10.1007/s00384-018-3019-5

25. Solis-Pazmino P, Figueroa L, La K, et al. Liposomal bupivacaine versus conventional anesthetic or placebo for hemorrhoidectomy: a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2024;28:29. doi: 10.1007/s10151-023-02881-4

26. Linares-Gil MJ, Valls J, Hereu-Boher P, et al. Topical Analgesia with Lidocaine Plus Diclofenac Decreases Pain in Benign Anorectal Surgery: Randomized, Double-blind, and Controlled Clinical Trial. Clin Transl Gastroenterol. 2018;9:210. doi: 10.1038/s41424-018-0075-7

27. Lohsiriwat V, Jitmungngan R. Strategies to Reduce PostHemorrhoidectomy Pain: A Systematic Review Med. 2022;58:418. doi: 10.3390/medicina58030418

28. Rabelo FEF, Lacerda-Filho A, Mansur ES, et al. Benefits of flavonoid and metronidazole use after excisional hemorrhoidectomy: a randomized double-blind clinical trial. Tech Coloproctol. 2021;25:949–55. doi: 10.1007/s10151-021-02465-0

29. Lyons NJR, Cornille JB, Pathak S, et al. Systematic review and meta-analysis of the role of metronidazole in post-haemorrhoidectomy pain relief. Color Dis. 2017;19:803–11. doi: 10.1111/codi.13755

30. Sammour T, Barazanchi AWH, Hill AG, et al. Evidence-Based Management of Pain After Excisional Haemorrhoidectomy Surgery: A PROSPECT Review Update. World J Surg. 2017;41:603–14. doi: 10.1007/s00268-016-3737-1

31. Chierici A, Frontali A. Post-Hemorrhoidectomy Pain Management: The Latest News. Rev Recent Clin Trials. 2020;16:32–8. doi: 10.2174/1574887115666200406122009

32. Гарманова Т.Н., Маркарян Д.Р., Казаченко Е.А., и соавт. Мультимодальный подход к обезболиванию в аноректальной хирургии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2023;33:15–23. doi: 10.22416/1382-4376-202333-1-15-23.

33. Ong CKS, Seymour RA, Lirk P, et al. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: A qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg. 2010;110:1170–9. doi: 10.1213/ANE.0b013e3181cf9281

34. Mallmann C, Langenbach MR, Florescu RV, et al. Parameters predicting postoperative pain and quality of life after hemorrhoidectomy: follow-up results from a prospective multicenter randomized trial. Int J Colorectal Dis. 2023;38:262. doi: 10.1007/s00384-023-04557-9

35. Yano T, Kabata D, Kimura S. Pain at the First Posthemorrhoidectomy Defecation Is Associated with Stool Form. J Anus, Rectum Colon. 2022;6:168–73. doi: 10.23922/jarc.2021-052

36. Lu PW, Fields AC, Andriotti T, et al. Opioid Prescriptions after Hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2020;63:1118–26. doi: 10.1097/DCR.0000000000001570

37. Trompetto M, Clerico G, Cocorullo GF, et al. Evaluation and management of hemorrhoids: Italian society of colorectal surgery (SICCR) consensus statement. Tech Coloproctol. 2015;19:567–75. doi: 10.1007/s10151-015-1371-9

38. Davis BR, Lee-Kong SA, Migaly J, et al. The American Society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018;61:284–92. doi: 10.1097/DCR.0000000000001030