Трансанальные эндомикрохирургические вмешательства при раке прямой кишки после лучевой или химиолучевой терапии — нюансы и результаты

ВВЕДЕНИЕ: стандартом лечения больных местнораспространенными формами рака прямой кишки (РПК) является применение химиолучевой терапии (ХЛТ), либо интенсивных режимов лучевой терапии (ЛТ) с отсроченным хирургическим вмешательством. При этом в 10–25% случаев у пациентов на фоне лечения отмечается полное исчезновение опухоли. Современные подходы к ведению случаев с хорошим ответом предполагают органосохраняющее лечение у пациентов с полным клиническим ответом (cCR), под которым подразумевается динамическое наблюдение за пациентом, либо выполнение локального иссечения зоны рубца на месте ранее существовавшей опухоли в случаях почти полного клинического ответа (nCR). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: анализ результатов лечения больных РПК с хорошим ответом на ЛТ/ХЛТ, которым были выполнены трансанальные эндомикрохирургические вмешательства (ТЭМ).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в период с 2019 по 2023 гг. хирургические вмешательства в объеме ТЭМ после ЛТ/ХЛТ были выполнены 20 больным с аденокарциномой прямой кишки. У всех пациентов опухоли располагались в дистальных отделах прямой кишки, что предполагало выполнение либо брюшно-промежностной экстирпации, либо очень низкой передней резекции прямой кишки. Медиана интервала между ЛТ и операцией составила 22 (12–78) недели. У 5 (25,0%) больных, включенных в исследование, был зарегистрирован cCR на проведенное неоадъювантное лечение. В 15 случаях ТЭМ был выполнен пациентам с nCR.

РЕЗУЛЬТАТЫ: медиана продолжительности хирургического вмешательства составила 117 минут, объема кровопотери — 40 мл. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 4 (20,0%) больных, среди которых наиболее серьезным осложнением являлась несостоятельность швов ушитого дефекта кишки — у 3 (15,0%) пациентов. Неблагоприятные факторы прогноза были выявлены у 7 (35%) пациентов, при этом завершающая ТМЭ была выполнена только у 2 (28,6%) из них. В остальных клинических ситуациях проводилось активное динамическое наблюдение за больными — ни в одном случае местного рецидива опухоли выявлено не было. При медиане наблюдения 31,5 (3–54) месяцев признаки отдаленного метастазирования были зарегистрированы в 2 (10,0%) случаях. Местный рецидив на сроке 12,3 месяцев был выявлен в одном случае (5,0%). Кумулятивная трехлетняя частота местных рецидивов составила 6,2 ± 6,1%. Общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость составили, соответственно, 83,3 ± 10,8%

и 80,4 ± 10,4%, а выживаемость без стомы — 92,9 ± 6,9%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: несмотря на то, что ТЭМ у больных РПК после ЛТ — эффективный и безопасный метод лечения, применение его у пациентов с cCR с целью подтверждения полного ответа нецелесообразно и несет в себе лишний риск послеоперационных осложнений, возможных функциональных нарушений. Основным показанием к применению ТЭМ после ЛТ/ХЛТ является nCR, в случае которого локальное иссечение зоны рубца позволяет не только определить их патоморфологическую природу и тактику лечения, но и для большинства пациентов является радикальным хирургическим вмешательством с относительно невысоким риском местного рецидива.

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, – 2022. ISBN 978-5-85502-283-4.

2. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. [Электронный ресурс] // Рубрикатор клинических рекомендаций. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/554_2.

3. Dattani M, Heald RJ, Goussous G, et al., Oncological and Survival Outcomes in Watch and Wait Patients With a Clinical Complete Response After Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Rectal Cancer: A Systematic Review and Pooled Analysis. Ann Surg. 2018 Dec;268(6):955-967. doi: 10.1097/SLA.0000000000002761.

4. van der Valk M.J.M., Hilling D.E., Bastiaannet E., et al. IWWD Consortium. Long-term outcomes of clinical complete responders after neoadjuvant treatment for rectal cancer in the International Watch & Wait Database (IWWD): an international multicentre registry study. Lancet. 2018 Jun 23;391(10139):2537-2545. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31078-X.

5. Cerdan-Santacruz C., Vailati B.B., Juliao G.P.S. et al. Watch and wait: Why, to whom and how. Surgical Oncology 2022 43-101774. doi: 10.1016/j.suronc.2022.101774.

6. Fokas E., Schlenska-Lange A., Polat B. et al. Chemoradiotherapy Plus Induction or Consolidation Chemotherapy as Total Neoadjuvant Therapy for Patients With Locally Advanced Rectal Cancer: Long-term Results of the CAO/ARO/AIO-12 Randomized Clinical Trial JAMA Oncol 2022 Jan 1;8(1):e215445. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5445.

7. Garcia-Aguilar J., Renfro L.A., Chow O.S. et al. Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision (ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Nov;16(15):1537-1546. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00215-6.

8. Stijns R.C.H., de Graaf E.J.R., Punt C.J.A., et al. Long-term Oncological and Functional Outcomes of Chemoradiotherapy Followed by Organ-Sparing Transanal Endoscopic Microsurgery for Distal Rectal Cancer: The CARTS Study. JAMA Surg. 2019 Jan 1;154(1):47-54. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3752.

9. Bach S.P., Gilbert A., Brock K., et al. Radical surgery versus organ preservation via short-course radiotherapy followed by transanal endoscopic microsurgery for early-stage rectal cancer (TREC): a randomised, open-label feasibility study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021 Feb;6(2):92-105. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30333-2.

10. Garcia-Aguilar J., Patil S., Gollub M.J., et al. Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy. J Clin Oncol. 2022 Aug 10;40(23):2546-2556. doi: 10.1200/JCO.22.00032.

11. Temmink S.J.D., Peeters K.C., Bahadoer R.R., et al. International Watch & Wait Database (IWWD) Consortium. Watch and wait after neoadjuvant treatment in rectal cancer: comparison of outcomes in patients with and without a complete response at first reassessment in the International Watch & Wait Database (IWWD). Br J Surg. 2023 May 16;110(6):676-684. doi: 10.1093/bjs/znad051.

12. Geubels B.M., Meyer V.M., van Westreenen H.L., et al. On Behalf Of The Dutch Watch And Wait Consortium. Role of Local Excision for Suspected Regrowth in a Watch and Wait Strategy for Rectal Cancer. Cancers (Basel). 2022 Jun 23;14(13):3071. doi: 10.3390/cancers14133071.

13. Lynn P.B., Van der Valk M.J.M., Claassen Y.H.M., et al. Chemoradiation and Local Excision Versus Total Mesorectal Excision for T2N0 Rectal Cancer: Comparison of Short- and Long-Term Outcomes From 2 Prospective Studies. Ann Surg. 2023 Jan 1;277(1):e96-e102. doi: 10.1097/SLA.0000000000005052.

14. González J.E.B., Lavernia H.C., Fraga J.G.P., et al. Long-term outcomes of transanal endoscopic microsurgery for clinical complete response after neoadjuvant treatment in T2-3 rectal cancer. Surg Endosc. 2022 May;36(5):2906-2913. doi: 10.1007/s00464-021-08583-y.

15. Bushati M., Pucciarelli S., Gennaro N., et al. Local excision in rectal cancer patients with major or complete clinical response after neoadjuvant therapy: a case-matched study. Int J Colorectal Dis. 2019 Dec;34(12):2129-2136. doi: 10.1007/s00384-019-03420-0.

16. Garcia-Aguilar J., Renfro L.A., Chow O.S., et al. Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision (ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Nov;16(15):1537-1546. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00215-6.

17. Rullier E., Rouanet P., Tuech J.J., et al. Organ preservation for rectal cancer (GRECCAR 2): a prospective, randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2017 Jul 29;390(10093):469-479. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31056-5.

18. Jones H., Al-Najami I., Cunningham C. Quality of life after rectal-preserving treatment of rectal cancer. Eur J Surg Oncol. 2020 Nov;46(11):2050-2056. doi: 10.1016/j.ejso.2020.07.018.

19. Aref A., Abdalla A., Drelichman E.R. The Role of Local Excision after Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: A Different Perspective. Clin Colon Rectal Surg. 2022 Nov 29;36(4):290-294. doi: 10.1055/s-0042-1758808.

20. Serra-Aracil X., Pericay C., Badia-Closa J., et al. Short-term outcomes of chemoradiotherapy and local excision versus total mesorectal excision in T2-T3ab,N0,M0 rectal cancer: a multicentre randomised, controlled, phase III trial (the TAU-TEM study). Ann Oncol. 2023 Jan;34(1):78-90. doi: 10.1016/j.annonc.2022.09.160.

21. Hallam S., Messenger D.E., Thomas M.G. A Systematic Review of Local Excision After Neoadjuvant Therapy for Rectal Cancer: Are ypT0 Tumors the Limit? Dis Colon Rectum. 2016 Oct;59(10):984-97. doi: 10.1097/DCR.0000000000000613.

22. van Groningen J.T., van Hagen P., Tollenaar R.A., et al. Dutch Colorectal Audit. Evaluation of a Completion Total Mesorectal Excision in Patients After Local Excision of Rectal Cancer: A Word of Caution. J Natl Compr Canc Netw. 2018 Jul;16(7):822-828. doi: 10.6004/jnccn.2018.7026.

23. Park S.H., Cho S.H., Choi S.H. et al. MRI Assessment of Complete Response to Preoperative Chemoradiation Therapy for Rectal Cancer: 2020 Guide for Practice from the Korean Society of Abdominal Radiology. Korean J Radiol 2020;21(7):812-828. doi: 10.3348/kjr.2020.0483.

24. Felder S.I., Patil S., Kennedy E. et al. Endoscopic Feature and Response Reproducibility in Tumor Assessment after Neoadjuvant Therapy for Rectal Adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2021 28:5205–5223 doi: 10.1245/s10434-021-09827-w.

25. Ko H.M., Choi Y.H., Lee J.E., et al. Combination Assessment of Clinical Complete Response of Patients With Rectal Cancer Following Chemoradiotherapy With Endoscopy and Magnetic Resonance Imaging. Ann Coloproctol. 2019 Aug;35(4):202-208. doi: 10.3393/ac.2018.10.15.

26. Santiago I., Barata M., Figueiredo N. et al. The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancer. Eur Radiol. 2020 Jan;30(1):224-238. doi: 10.1007/s00330-019-06348-9.

27. Nagtegaal I.D., Glynne-Jones R. How to measure tumour response in rectal cancer? An explanation of discrepancies and suggestions for improvement. Cancer Treat Rev. 2020 Mar;84:101964. doi: 10.1016/j.ctrv.2020.101964.

28. Smith F.M., Ahad A., Perez R.O., et al. Local Excision Techniques for Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiotherapy: What Are We Doing? Dis Colon Rectum. 2017 Feb;60(2):228-239. doi: 10.1097/DCR.0000000000000749.

29. Bao Q.R., Ferrari S., Capelli G., et al., Rectal Sparing Approaches after Neoadjuvant Treatment for Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Local Excision and Watch and Wait. Cancers (Basel). 2023 Jan 11;15(2):465. doi: 10.3390/cancers15020465.

30. Perez RO, Habr-Gama A, São Julião GP, et al. Transanal endoscopic microsurgery for residual rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation therapy is associated with significant immediate pain and hospital readmission rates. Dis Colon Rectum. 2011 54:545-551. doi: 10.1007/DCR.0b013e3182083b84.

31. Calmels M., Labiad C., Lelong B. et al., Local excision after neoadjuvant chemoradiotherapy for mid and low rectal cancer: a multicentric French study from the GRECCAR group. Colorectal Dis. 2023 Sep 7. doi: 10.1111/codi.16742.

32. Авдеенко В.А., Невольских А.А., Бродский А.Р. и соавторы Трансанальная эндоскопическая микрохирургия в лечении больных с доброкачественными новообразованиями и ранним раком прямой кишки. Сибирский онкологический журнал. 2021; 20(6): 13–22. doi: 10.21294/1814-4861-2021-20-6-13-22

33. Peltrini R., Imperatore N., Di Nuzzo M.M. et al. Towards personalized treatment of T2N0 rectal cancer: A systematic review of long-term oncological outcomes of neoadjuvant therapy followed by local excision. J Gastroenterol Hepatol. 2022 Aug;37(8):1426-1433. doi: 10.1111/jgh.15898.