Диагностика и лечение сложных форм острого парапроктита у пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать алгоритм диагностики и тактику лечения сложных форм парапроктита (СФП) у онкогематологических больных

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в когортное исследование, выполненное с января 2021 по декабрь 2022 гг., были включены 78 пациентов с гемобластозамии инфекционным поражением мягких тканей перианальной области. СФП выделяли при наличии супралеваторного абсцесса, флегмоны таза, разрушения стенки прямой кишки выше уровня зубчатой линии, поражения тазовых органов. Оценивали соответствие клинических и лабораторных данных и результатов МРТ, а также результаты оперативного дренирования, антибактериальной терапии, вакуум-терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ: СФП были выявлены у 7 (8,97%) из 78 пациентов с перианальной инфекцией. При диагностике СФП у всех пациентов была выявлена нейтропения (нейтрофилы ≤ 500 × 109/л); у двух пациентов отмечено отсутствие лихорадки. Данные клинического осмотра были скорректированы после результатов МРТ в 6 (85,7%) из 7 случаев. Формирование пельвиоректальных абсцессов было отмечено у 5 пациентов, у 2 — поражение пельвиоректальной клетчатки было представлено флегмоной. Кроме того, у 2 пациентов выявлена перфорация прямой кишки выше зубчатой линии, у 1 — ректовагинальный свищ. В связи с сепсисом 4 (57,14%) пациента находились в отделении реанимации, срок наблюдения в отделении реанимации составил, в среднем, 32,5 (17–54) дня. Дренирование абсцессов выполнено всем пациентам, в 3 случаях — сигмостомия. Фаза репарации ран была достигнута у всех пациентов. Сроки репарации составили от 37 до 142 дней, в среднем, 79 суток. Вакуум-терапия проводилась двум пациентам. При использовании вакуум-терапии средний срок репарации ран составил 53,5 дня. В послеоперационном периоде во всех случаях отмечалась фебрильная лихорадка с периодами нормотермии в течение 1 месяца. Умерли двое пациентов в сроки 50 и 215 дней после операции от причин, не связанных с парапроктитом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МРТ органов малого таза — метод диагностики, необходимый для определения объема поражения при СФП у онкогематологических пациентов. Развитие СФП у пациентов с нейтропенией ассоциировано с высокой частотой сепсиса. Во всех случаях выявления СФП следует активно проводить диагностику, направленную на выделение возбудителя как в локусе воспаления, так и в гемокультуре. Лечение пациентов со СФП и клинико-лабораторной картиной сепсиса должно проводится в отделении реанимации в связи с угрозой развития септического шока. Основными методами контроля инфекции являются дренирование абсцессов и антибактериальная терапия, которая должна быть начата до операции и продолжена в послеоперационном периоде до нормотермии и регресса местных признаков воспаления. Вакуум-терапия является безопасным и эффективным методом в комплексном лечении обширных послеоперационных ран у пациентов с нейтропенией.

1. Harsh G., Jose G. Guillem, Stuart H.Q. et al. Anorectal Disease in Neutropenic Leukemic Patients. Operative v s . Nonoperative Management. Dis Colon Rectum 1994; 37:1095–1099

2. Morcos B., Amarin R., Abu Sba A. et al. Contemporary management of perianal conditions in febrile neutropenic patients. Eur. J. Surg. Oncol. 2013; 39(4): 404–7. doi: 10.1016/j.ejso

3. Chen C.Y., Cheng A., Huang S.Y. et al. Clinical and microbiological characteristics of perianal infections in adult patients with acute leukemia. PLoS One. 2013; 8(4); doi: 10.1371/journal.pone.0060624 http://www.plosone.orghttp://www.pubmedcentral.gov/tocrender.fcgi?journal=440

4. Solmaz S., Korur A., Gereklioğlu Ç. et al. Anorectal Complications During Neutropenic Period in Patients with Hematologic Diseases. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2016 Mar 1;8(1):e2016019. doi: 10.4084/MJHID.2016.019. eCollection 2016.PMID: 26977278

5. Chang H., Kuo, M.-C., Tang, T.-C., Lin, T.-L. et al. Clinical Features and Recurrence Pattern of Perianal Abscess in Patients with Acute Myeloid Leukemia. Acta Haematologica,2017, 138(1), 10–13. doi:10.1159/000475589

6. Штыркова С.В., Клясова Г.А., Карагюлян С.Р. и др. Особенности перианальных инфекционных осложнений у больных с гранулоцитопенией и опухолевыми заболеваниями системы крови. Колопроктология vol19 №4(74),2020 с10-21 https://doi.org/10.33878/2073-7556-2020-19-4-10-3

7. Болквадзе Э.Э., Егоркин М.А. Классификация и лечение сложных форм острого парапроктита. Пятнадцатилетний опыт // Колопроктология. 2012. No 2. С. 13−16.

8. Loureiro RV, Borges VP, Tomé AL et al. Anorectal complications in patients with haematological malignancies. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul;30(7):722-726. doi: 10.1097/MEG.0000000000001133.

9. Андреев А.А., Демьянов А.В. Метод гидроимпульсной санации в комплексном лечении острого парапроктита. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 3. С. 677-683

10. Chen SQ, Liu WC, Zhang ZZ et al. Application of closed negative pressure irrigation and suction device in the treatment of high perianal abscess. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2019;

11. Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Клясова Г.А. и др. Лечение больных острыми миелоидными лейкозами по протоколу российского многоцентрового рандомизированного исследования ОМЛ-01.10: результаты координационного центра. Терапевтический архив. 2014;86(7):14–23.

12. Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C. et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol. 1982;5(6):649–55

13. Haliloglu N., Gulpinar B., Ozkavukcu E. et al. Typical MR imaging findings of perianal infections in patients with hematologic malignancies. Eur J Radiol. 2017 Aug;93:284-288. doi: 10.1016/j.ejrad.2017.05.046. Epub 2017 Jun 3

14. Plumb A.A. Halligan S., Bhatnagar G., Taylor S.A. Perianal Sepsis in Hematologic Malignancy: MR Imaging Appearances and Distinction from Cryptoglandular Infection in Immunocompetent Patients. Radiology. 2015 Jul;276(1):147-55. doi: 10.1148/radiol.15141662. Epub 2015 Mar 10.PMID: 25759970

15. Marks G., Chase W.V., Mervine T.B. The fatal potential of fistula-in-ano with abscess: analysis of 11 deaths. Dis Colon Rectum1973;16:224-30.

16. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2016 ;59(12):1117-1133. PMID: 27824697

17. Мудров А.А., Омарова М.М., Фоменко О.Ю. и др. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;07:5–11. https://doi.org/10.17116/hirurgia20210715

18. Shalaby M, Emile S, Elfeki H, Sakr A. et al. Systematic review of endoluminal vacuum-assisted therapy as salvage treatment for rectal anastomotic leakage. BJS Open. 2018 Dec 26;3(2):153-160. doi: 10.1002/bjs5.50124. PMID: 30957061; PMCID: PMC6433422.

19. Newton K., Pearce L., Briggs M. et al. Postoperative Packing of Perianal Abscess Cavities (PPAC2): randomized clinical trial. Br J Surg. 2022 Sep 9;109(10):951-957. doi: 10.1093/bjs/znac225. PMID: 35929816; PMCID: PMC10364677.

20. Schniewind B., Schafmayer C., Von Schönfels W. et al. Treatment of Complicated Anal Fistula by an Endofistular Polyurethane-Sponge Vacuum Therapy: A Pilot Study. Dis Colon Rectum. 2018 Dec;61(12):1435-1441. doi: 10.1097/DCR.0000000000001233. PMID: 30399049.

21. Hermann J., Banasiewicz T., Kołodziejczak B. Role of -Assisted Closure in the Management of Crohn Anal Fistulas. Adv Skin Wound Care. 2019 Jan;32(1):35-40. doi: 10.1097/01.ASW.0000547411.16017.58. PMID: 30540570.

22. Banasiewicz T., Hermann J., Krokowicz L. et al. "Sandwich technique" with bridging, a modification of negative pressure wound therapy for anal fistulas. Tech Coloproctol. 2015 Mar;19(3):173-5. doi: 10.1007/s10151-014-1247-4. Epub 2014 Nov 18. PMID: 25403770.