Обследование и лечение пациентов с хроническими послеоперационными ранами анального канала и промежности

ЦЕЛЬ: разработка алгоритма диагностики и лечения пациентов с незаживающими послеоперационными ранами промежности и анального канала.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в когортное проспективное исследование включено 119 человек, оперированных по поводу хронических анальных трещин, геморроя и свищей прямой кишки. Основная группа — 63 пациента с длительно незаживающими хроническими ранами (со дня операции прошло от 46 до 159 дней, в среднем, 106,0 ± 44,8). Контрольная группа — 56 больных, у которых послеоперационный период протекал без осложнений, и раны зажили, в среднем, на 38,0 ± 10,4 день, (р = 0,001). Раневой процесс и возможные отклонения в его течении оценивались у всех пациентов при помощи клинических, микробиологических, цитологических, патоморфологических патофизиологических исследований, а также молекулярной диагностики (проведения ПЦР). Основная и контрольная группы пациентов были сравнимы по основным параметрам (возрасту, полу, характеру оперативного лечения), за исключением анамнеза жизни. У пациентов с длительно незаживающими послеоперационными ранами в анамнезе частота перенесенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и воспалительных заболеваний органов малого таза, возможно, обусловленных ИППП, была 44,4%, а у больных контрольной группы — 10,7%, (р = 0,002).
РЕЗУЛЬТАТЫ: при бактериологическом исследовании у 100% больных основной при обращении и 85,7% контрольной группы на 30 день после операции раны были контаминированы различными микроорганизмами. Клинически значимые микроорганизмы (способные при определенных условиях вызывать внутрибольничные инфекции и обладающие повышенной антибиотикорезистентностью) обнаружены у 71,4%. пациентов основной и у 12,5% больных контрольной группы (p = 0,0001). Ассоциации микроорганизмов в бактериальных посевах встречались у 73,0% пациентов основной и лишь у 33,9% контрольной группы, (р = 0,01). При проведении ПЦР в ранах промежности и анального канала у трети (34,9%) пациентов основной группы были обнаружены инфекции, передающиеся половым путем, тогда как в контрольной группе этот показатель составил всего лишь 7,1%, (р = 0,003). При гистологическом исследовании тканей, взятых из области незаживающих ран, у 11 (17,5%) пациентов был выявлен койлоцитоз, являющийся характерным признаком перенесенной папилломавирусной инфекции. Больным с незаживающими ранами была назначена терапия в зависимости от выделенного возбудителя и чувствительности к антибактериальным препаратам, а также соответствующее лечение при обнаружении ИППП. Но у 6,3% пациентов основной группы, у которых при обращении по поводу незаживающей раны был выявлен спазм внутреннего сфинктера, раны так и не зажили, хотя прослеживалась положительная динамика на фоне проведенного противомикробного лечения. Этим пациентам потребовалось дополнительное лечение: введение в область внутреннего сфинктера ботулинического токсина типа А (БТА) в суммарной дозировке 40 ЕД. В среднем, на 9,4 день после проведенного лечения БТА у пациентов со спазмом сфинктера отмечено полное заживление ран с образованием послеоперационного рубца. При контрольном исследовании (профилометрии) на 7 день после введения бутолинического токсина у этих больных спазм внутреннего сфинктера ни в одном наблюдении не выявлен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: репаративные процессы у пациентов после операций на анальном канале и промежности могут замедляться из-за наличия в организме инфекционных агентов, условно-патогенных и ИППП, которые поддерживают воспалительную раневую реакцию в послеоперационном периоде, а также из-за спазма анального сфинктера. У данной категории пациентов необходимо проведение прицельной диагностики, назначение соответствующей корригирующей терапии, а при наличии спазма анального сфинктера — его ликвидация.

1. Винник Ю.С., Маркелова Н.М., Тюрюмин В.С. Современные методы лечения гнойных ран. Сибирское медицинское обозрение. 2013;1:18–24.

2. Lewis S. Pilcher. The Treatment of Wounds. 2015:10–15.

3. Фролов С.А., Кузьминов А.М., Вышегородцев Д.В., Королик В.Ю., и соавт. Применение низкотемпературной аргоновой плазмы в лечении ран после открытой геморроидэктомии. Колопроктология. 2021;20(3):51–61. DOI:10.33878/2073-7556-2021-20-3-51-61

4. Sheets AR, Massey CJ, Cronk SM, Iafrati MD, et al. J Matrix- and plasma-derived peptides promote tissue-specific injury responses and wound healing in diabetic swine. Transl Med. 2016;Jul 214(1):197.

5. George Han 1 , Roger Ceilley Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. Adv Ther. 2017;Mar 34(3):599–610.

6. Потекаев Н.Н., Фриго Н.В., Миченко А.В., Львов А.Н., и соавт. Хронические, длительно не заживающие язвы и раны кожи и подкожной клетчатки. Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(6):7–12.

7. Нехрикова С.В., Титов А.Ю., Корнева Т.К., Маркова Е.В., и соавт. Лечение длительно незаживающих ран промежности и анального канала. РМЖ. 2014;17:1242–1247.

8. Оболенский В.Н. Современные методы лечения хронических ран. Хирургия. 2016;10:148–154.

9. Нехрикова С.В., Титов А.Ю., Кашников В.Н., Романов Р.И., и соавт. Амбулаторное лечение пациентов с заболеваниями анального канала и перианальной области. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(3):27–37.

10. Ткалич О.В., Пономаренко А.А., Фоменко О.Ю., Арсланбекова К.И., и соавт. Непосредственные результаты комплексного лечения хронической анальной трещины с применением ботулотоксина тип А(ISRCTN97413456). Колопроктология. 2020;19(1):80–99. DOI:10.33878/2073-7556-2020-19-1-80-99

11. Ribeiro DML, Carvalho Júnior AR, Vale de Macedo GHR, Chagas VL, et al. Polysaccharide-Based Formulations for Healing of Skin-Related Wound Infections: Lessons from Animal Models and Clinical Trials. Biomolecules. 2019; Dec 3010(1):63

12. Nekhrikova S. Chronic wounds perineum and anal canal. Colorectal Disease (ESCP). Berlin. 2017;19(Suppl.2): 33.

13. Хайруллина Г.А., Коновалов А.С., Зуева А.Г., Суровцев В.В., и соавт. Распространенность инфекций, передаваемых половым путем. Трудный пациент. 2018;16(6):67–70.

14. Wagenlehner F, Brockmeyer NH, Discher Th, Friese K, et al. The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections. Dtsch Arztebl Int. 2016; Jan 11;113(1-02):11–22.

15. Marin V, Bertoncello C.Marin V, et al. Sexually transmitted diseases: epidemiological and social aspects. Ann Ig. 2002; MarApr;14(2):163–9.

16. McMurray M, Armstrong M, Paulson J. Addressing the Increased Incidence of Common Sexually Transmitted Infections. J Am Osteopath Assoc. 2018; Aug 1;118(8):51–55.

17. Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, Moi H.Jensen JS, et al. 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; Oct 30(10):1650–1656.

18. Ершов В.А., Вязовая А.А., Нарвская О.В. Иммуноморфологические критерии койлоцитов. Вестник СПбГУ. 2014;2:171–174.

19. Хрюкин Р.Ю., Костарев И.В., Арсланбекова К.И., Нагудов М.А., и соавт. Ботулинический токсин типа А и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины со спазмом сфинктера. Что выбрать? (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2020;19(2):113–128. DOI:10.33878/2073-7556-2020-19-2-113-128

20. Shelygin Yu.A., Tkalich O.V., Ponomarenko A.A. Follow-Up Results of Combination Treatment of Chronic Anal Fissure. International Journal of Pharmaceutical Research. 2020;12(2):244–249.