Латеральная тазовая лимфодиссекция в лечении рака прямой кишки после неоадъювантной химиолучевой терапии. Результаты проспективного исследования

ВВЕДЕНИЕ: метастатическое поражение латеральных тазовых лимфатических узлов (ЛТЛУ) при раке прямой кишки ассоциировано с высоким риском локорегионарных рецидивов и снижением общей выживаемости. Несмотря на активное использование латеральной тазовой лимфодиссекции (ЛТЛД) в странах Восточной Азии, ее роль после неоадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ) остается спорной в западной и отечественной практике из-за потенциальной травматичности и отсутствия стандартизации показаний.

ЦЕЛЬ: оценить непосредственные результаты селективной ЛТЛД у пациентов с опухолями средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки после неоадъювантной ХЛТ при подозрении на поражение ЛТЛУ по данным МРТ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в проспективное одногрупповое одноцентровое исследование включены 70 пациентов с верифицированным диагнозом рака прямой кишки (mrT1–4N1–2сM0–1), которым в период с января 2023 по май 2025 года выполнена тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) с ЛТЛД после неоадъювантной ХЛТ. Интраоперационно всем пациентам проводилась флуоресцентная навигация с индоцианином зеленым и УЗИ ЛТЛУ. Основной конечной точкой было наличие метастазов в ЛТЛУ по результатам гистологического анализа. Вторичные конечные точки включали: чувствительность и специфичность МРТ при выявлении метастазов в ЛТЛУ, частоту послеоперационных осложнений, локальные рецидивы, длительность операции, кровопотерю, срок госпитализации и оценку размеров короткой оси ЛТЛУ в зависимости от наличия или отсутствия метастазов.

РЕЗУЛЬТАТЫ: у 23/70 (33%) пациентов подтверждено метастатическое поражение ЛТЛУ. Чувствительность и специфичность МРТ составили 91% (95% ДИ: 72,0% – 98,9%) и 38% (95% ДИ: 24,5% – 53,6%), соответственно. Сравнение медиан короткой оси у пациентов с метастатически пораженными ЛТЛУ - 9,2 (7,8;11,3)мм и у пациентов без метастазов- 5,4 (4,2;6,5) мм выявило статистически значимое различие (p<0,001).Время оперативного вмешательства составило 210 (170; 265) мин., а общая кровопотеря – 60 (30; 120) мл. Осложнения I–II степени по Clavien-Dindo зарегистрированы у 16/70 (23%) пациентов. Ни в одном случае не потребовалось повторного хирургического вмешательства. Длительность пребывания в стационаре составила 12 (10;16) койко-дней. Местные рецидивы выявлены у 3/70 (4%) больных при медиане наблюдения 14 (8;20) месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: селективная ЛТЛД после неоадъювантной ХЛТ является потенциально эффективным методом снижения риска местного рецидива у пациентов с подозрением на поражение ЛТЛУ при раке прямой кишки. Однако для окончательной оценки ее вклада в улучшение отдаленных онкологических исходов необходимы рандомизированные контролируемые исследования с длительным периодом наблюдения.

1. Takahashi T, Ueno M, Azekura K, et al. Lateral node dissection and total mesorectal excision for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2000 Oct; 43(10 Suppl):S59-68. doi: 10.1007/BF02237228. PMID: 11052480.

2. Sugihara K, Kobayashi H, Kato T, et al. Indication and benefit of pelvic sidewall dissection for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2006 Nov; 49(11):1663–72. doi: 10.1007/s10350-006-0714-z

3. Akiyoshi T, Ueno M, Matsueda K, et al. Selective lateral pelvic lymph node dissection in patients with advanced low rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy based on pretreatment imaging. Ann Surg Oncol. 2014;21(1):189-196. doi:10.1245/s10434-013-3216-y

4. Matsuoka H, Masaki T, Sugiyama M, et al. Impact of lateral pelvic lymph node dissection on evacuatory and urinary functions following low anterior resection for advanced rectal carcinoma. Langenbecks Arch Surg. 2005;39:517–522.

5. Akasu T, Sugihara K, Moriya Y, Male urinary and sexual functions after mesorectal excision alone or in combination with extended lateral pelvic lymph node dissection for rectal cancer. Ann Surg Oncol. 2009; 16:2779–2786

6. Wong KY, Tan AM. Short term outcomes of minimally invasive selective lateral pelvic lymph node dissection for low rectal cancer. World J Gastrointest Surg. 2020;12(4):178-189. doi:10.4240/wjgs.v12.i4.178

7. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009 Aug;250(2):187–96. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2

8. Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г., Севостьянов С.И. Интраоперационная флуоресцентная ангиография с индоцианином зеленым – метод профилактики несостоятельности колоректального анастомоза (систематический обзор литературы). Колопроктология. 2017, №4(62), с.82-87. doi:10.33878/2073-7556-2017-0-4-82-87

9. Kim TH, Jeong SY, Choi DH, et al. Lateral lymph node metastasis is a major cause of locoregional recurrence in rectal cancer treated with pre-operative chemoradiotherapy and curative resection. Ann Surg Oncol. 2008; 15:729–37. doi: 10.1245/s10434-007-9696-x

10. Ishihara S, Kawai K, Tanaka T, et al. (2017) Oncological outcomes of lateral pelvic lymph node metastasis in rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy. Dis Colon Rectum. 60(5):469–476.

11. Toda Shigeo, et al. “Lateral Pelvic Recurrence in Rectal Cancer Is Not Local Recurrence but Lymphatic Metastasis.” Journal of the anus, rectum and colon vol. 25 Apr. 2025; 9(2): 225-236. doi:10.23922/jarc.2024-102

12. Furuhata T, Okita K, Nishidate T, et al. Clinical feasibility of laparoscopic lateral pelvic lymph node dissection following total mesorectal excision for advanced rectal cancer. Surg Today. 2015;45(3):310-314. doi:10.1007/s00595-014-0906-4

13. Akiyoshi T, Matsueda K, Hiratsuka M, et al. Indications for Lateral Pelvic Lymph Node Dissection Based on Magnetic Resonance Imaging Before and After Preoperative Chemoradiotherapy in Patients with Advanced Low-Rectal Cancer. Ann Surg Oncol. 2015;22 Suppl 3:S614-S620. doi:10.1245/s10434-015-4565-5

14. Ochiai K, Kaneko M, Nozawa H, et al. Incidence of and risk factors for lymphocele formation after lateral pelvic lymph node dissection for rectal cancer: a retrospective study. Colorectal Dis. 2020;22(2):161-169. doi:10.1111/codi.14831

15. Kuroda K, Yamamoto Y, Yanagisawa M, et al. Risk factors and a prediction model for lower limb lymphedema following lymphadenectomy in gynecologic cancer: a hospital-based retrospective cohort study. BMC Womens Health. 2017;17(1):50. Published 2017 Jul 25. doi:10.1186/s12905-017-0403-1

16. Maurer CA. Urinary and sexual function after total mesorectal excision. Recent Results Cancer Res. 2005;165:196-204. doi:10.1007/3-540-27449-9_21

17. Cormier JN, Askew RL, Mungovan KS, et al. Lymphedema beyond breast cancer: a systematic review and meta-analysis of cancer-related secondary lymphedema. Cancer. 2010;116(22):5138-5149. doi:10.1002/cncr.25458

18. Konishi T, Kuroyanagi H, Oya M, et al. Multimedia article. Lateral lymph node dissection with preoperative chemoradiation for locally advanced lower rectal cancer through a laparoscopic approach. Surg Endosc. 2011;25(7):2358-2359. doi:10.1007/s00464-010-1531-y

19. Tokuhara K, Hishikawa H, Yoshida T, et al. (2020). Short-term outcomes of laparoscopic lateral pelvic node dissection for advanced lower rectal cancer. Surgical Endoscopy. 35(4), 1572–1578. doi:10.1007/s00464-020-07534-3

20. Mathew Joseph, et al. Postoperative Morbidity and Factors Predicting the Development of Lymphoceles Following Lateral Pelvic Node Dissection for Rectal Cancer: A Cohort Study. Annals of surgical oncology. 2025; 32(1): 165-175. doi:10.1245/s10434-024-16320-7