Опыт применения методики активного динамического наблюдения пациентов с раком прямой кишки с полным клиническим ответом после пролонгированной химиолучевой терапии с консолидирующей химиотерапией

Современное лечение рака нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки (РПК) предполагает проведение неоадъювантной терапии, направленной не только на уменьшение размеров опухоли, но и на достижение полного клинического ответа (cCR) с дальнейшим применением тактики активного динамического наблюдения (АДН).

ЦЕЛЬ: определение алгоритма отбора пациентов, включаемых в программу АДН, после пролонгированной химиолучевой терапии (ХЛТ) с консолидирующей химиотерапией (КХТ).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: были отобраны пациенты с аденокарциномами нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, проходившие лечение в 2017–2024 гг., у которых после ХЛТ с КХТ был установлен cCR и принято решение проводить АДН. Лучевую терапию проводили в пролонгированном режиме в дозе 50–55 Гр на фоне перорального приема капецитабина. В интервале между завершением ХЛТ и первым контрольным обследованием проводили 4 цикла КХТ в режиме FOLFOX6. Оценку клинической регрессии опухоли проводили через 4 недели после завершения КХТ по совокупности данных эндоскопического, пальцевого исследования и МРТ. Под cCR понимали случаи, при которых при эндоскопическом лечении, выполненном после завершения ХЛТ и КХТ, на месте ранее определявшейся опухоли имелись признаки плоского белого/красного рубца.

РЕЗУЛЬТАТЫ: в исследование было включено 27 пациентов (мужчины — 15 (55,6%), женщин — 12 (44,4%)). Возраст пациентов варьировался от 38 до 80 лет (медиана — 63 года). Медиана расстояния от анального края до нижнего полюса опухоли составила 4,5 (2,0–9,5) см. У большинства — 18/27 (66,7%) пациентов имелась III клиническая стадия заболевания, при этом размер опухоли в наибольшем измерении находился в диапазоне от 2,4 до 6,5 см (медиана — 4,0 см). Медиана интервала между завершением ХЛТ и контрольным обследованием составила 16 (9–25) недель. При МРТ органов малого таза TRG1 установлена у 13/27 (48,1%) пациентов, TRG2 — также у 13/27 (48,1%) и у одной пациентки — муцинозная опухоль, не подлежащая стандартной TRG оценке. МР-картина у всех пациентов, отобранных для АДН, характеризовалась фиброзированием ложа опухоли без признаков остаточной опухолевой ткани/пораженных лимфоузлов в мезоректальной клетчатке и глубоких слоях стенки, при этом встречались как тонкие, так и полнослойные и расщепленные фиброзные рубцы, протяженностью до половины окружности. Все пациенты, достигшие сСR, имели первичную опухоль с категорией до cТ3b включительно. При медиане наблюдения 14,7 (3,8–80,2) месяцев повторный рост опухоли установлен у 2/27 (7,4%) пациентов, обоим были выполнены радикальные хирургические вмешательства. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 81,1 ± 10,1%, общая — 95,2 ± 4,6%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: применение программы АДН после ХЛТ должно базироваться на тщательном отборе пациентов, достигших сСR по данным комплексного обследования. Целесообразно начинать обследование с выполнения МРТ с последующим эндоскопическим исследованием, что позволяет избежать артефактов при МРТ, возникающих после эндоскопического исследования. Ведущую роль в оценке внутрипросветного компонента опухоли играет эндоскопическое исследование.

1. Cerdan-Santacruz C, Cano-Valderrama O, Santos Rancaño R, et al. Long-term oncologic outcomes and risk factors for distant recurrence after pathologic complete response following neoadjuvant treatment for locally advanced rectal cancer. A nationwide, multicentre study. Eur J Surg Oncol. 2023;49(10):106962. doi: 10.1016/j.ejso.2023.06.014

2. Dattani M, Heald RJ, Goussous G, et al. Oncological and Survival Outcomes in Watch and Wait Patients With a Clinical Complete Response After Neoadjuvant Chemoradiotherapy for Rectal Cancer: A Systematic Review and Pooled Analysis. Ann Surg. 2018;268(6):955–967. doi: 10.1097/SLA.0000000000002761

3. van der Valk MJM, Hilling DE, Bastiaannet E, et al. IWWD Consortium. Long-term outcomes of clinical complete responders after neoadjuvant treatment for rectal cancer in the International Watch & Wait Database (IWWD): an international multicentre registry study. Lancet. 2018;391(10139):2537–2545. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31078-X

4. Temmink SJD, Peeters KCMJ, Bahadoer RR, et al. International Watch & Wait Database (IWWD) Consortium. Watch and wait after neoadjuvant treatment in rectal cancer: comparison of outcomes in patients with and without a complete response at first reassessment in the International Watch & Wait Database (IWWD). Br J Surg. 2023;110(6):676–684. doi: 10.1093/bjs/znad051

5. Rectal cancer. Clinical recommendations. Рак прямой кишки. Клинические рекомендации. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. [Электронный ресурс]. Рубрикатор клинических рекомендаций. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/396_

6. Smith JJ, Strombom P, Chow OS, et al. Assessment of a watch-and-wait strategy for rectal cancer in patients with a complete response after neoadjuvant therapy. JAMA Oncol. 2019;5(4):e185896. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.5896

7. Julião GP, Fernandez LM, Vailati BB, et al. Local Regrowth and the Risk of Distant Metastases Among Patients Undergoing Watch-and-Wait for Rectal Cancer: What Is the Best Control Group? Multicenter Retrospective Study. Dis Colon Rectum. 2024;67(1):73–81. doi: 10.1097/DCR.0000000000002930

8. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg. 2004;240(4):711–7. doi: 10.1097/01.sla.0000141194.27992.32

9. Maas M, Lambregts DM, Nelemans PJ, et al. Assessment of clinical complete response after chemoradiation for rectal cancer with digital rectal examination, endoscopy, and MRI: selection for organ-saving treatment. Ann Surg.2015;22(12):3873–80. doi: 10.1245/s10434-015-4687-9

10. Custers PA, Beets GL, Bach SP, et al. An international expert-based consensus on the definition of a clinical near-complete response after neoadjuvant (chemo)radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2024;67(6):782–795. doi: 10.1097/DCR.0000000000003209

11. Maas M, Tielbeek JAW, Stoker J. Staging of Anal Cancer: Role of MR Imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2020;28(1):127–140. doi: 10.1016/j.mric.2019.09.005

12. Fokas E, Appelt A, Glynne-Jones R., et al. International consensus recommendations on key outcome measures for organ preservation after (chemo)radiotherapy in patients with rectal cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2021;18:805–816. doi: 10.1038/s41571-021-00538-5

13. Невольских А.А., Авдеенко В.А., Зибиров Р.Ф., и соавт. Химиолучевая терапия в комбинированном лечении больных раком прямой кишки — опыт МРНЦ. Вопросы онкологии. 2025;71(1):163–174. doi: 10.37469/0507-3758-2025-71-1-163-174

14. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al. Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy. J Clin Oncol. 2022;40(23):2546–2556. doi: 10.1200/JCO.22.00032

15. Афанасьев С.Г, Добродеев А.Ю., Августинович А.А., и соавт. Органосохраняющее лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Вопросы онкологии. 2019;65(6):850–854. doi: 10.37469/0507-3758-2019-65-6-850-854

16. Медведников А.А., Радостев С.И., Шелехов А.В., и соавт. Тактика ведения больных раком прямой кишки с полным клиническим ответом после химиолучевой терапии. Сибирский онкологический журнал. 2025;24(1):110–114. doi: 10.21294/1814-4861-2025-24-1-110-114

17. Gollub MJ, Das JP, Bates D, et al. Rectal cancer with complete endoscopic response after neoadjuvant therapy: What is the meaning of a positive MRI? Eur Radiol. 2021;31:4731–4738. doi: 10.1007/s00330-020-07657-0

18. Wnorowski AM, Menias CO, Pickhardt PJ, et al. Mucin-containing rectal carcinomas: Overview of unique clinical and imaging features. Am J Roentgenol. 2019;13:26–34. doi: 10.2214/AJR.18.20864

19. Almeida RR, Souza D, Matalon SA, et al. Rectal MRI after neoadjuvant chemoradiation therapy: a pictorial guide to interpretation. Abdom Radiol (NY). 2021;46(7):3044–3057. doi: 10.1007/s00261-021-03007-w

20. Sclafani F, Brown G, Gunningham D, et al. Comparison between MRI and pathology in the assessment of tumour regression grade in rectal cancer. Br J Cancer. 2017;117:1478–1485. doi: 10.1038/bjc.2017.320

21. Martens MH, Maas M, Heijnen LA, et al. Long-term Outcome of an Organ Preservation Program After Neoadjuvant Treatment for Rectal Cancer. J Natl Cancer Inst. 2016;108(12):djw171. doi: 10.1093/jnci/djw171

22. Lambregts DMJ, Pizzi AD, Lahaye MJ, et al. A pattern-based approach combining tumor morphology on MRI with distinct signal patterns on diffusion-weighted imaging to assess response of rectal tumors after chemoradiotherapy. Dis Colon Rectum. 2018;61:328–337. doi: 10.1097/DCR.0000000000000915

23. Santiago I, Barata M, Figueiredo N, et al. The split scar sign as an indicator of sustained complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancer. EurRadiol. 2019;30(1):224–238. doi: 10.1007/s00330-019-06348-9

24. Hupkens B, Maas M, Martens M, et al. Organ preservation in rectal cancer after chemoradiation: should we extend the observation period in patients with a clinical near-complete response? Ann Surg Oncol. 2018;25(1):197–203. doi: 10.1245/s10434-017-6213-8