Экстра- и интракорпоральный анастомоз при правосторонней гемиколэктомии (результаты обсервационного когортного исследования)

ВВЕДЕНИЕ: эндовидеохирургический доступ при правосторонней гемиколэктомии стал «золотым стандартом» в лечении колоректального рака (КРР). Отсутствие исследований высокого уровня доказательности по оптимальному методу формирования анастомоза усложняет принятие решения в клинической практике.

ЦЕЛЬ: сравнить результаты применения интракорпорального и экстракорпорального анастомоза при правосторонней гемиколэктомии у пациентов с КРР.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: проведено обсервационное когортное исследование, выполнен анализ результатов хирургического лечения 296 пациентов, которым в период с 2023 по 2024 гг. в плановом порядке выполнена правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом по поводу колоректального рака. В зависимости от способа формирования анастомоза пациенты разделены на экстракорпоральную (ЭКА) и интракорпоральную (ИКА) группы. За первичную конечную точку взяты частота и тяжесть послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo в группах, за вторичные конечные точки — длительность операции, продолжительность госпитализации, сроки восстановления желудочно-кишечного тракта, случаи повторной госпитализации и формирования послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ). Все вмешательства были проведены хирургами, выполняющими не менее 30 вмешательств в год по поводу КРР.

РЕЗУЛЬТАТЫ: в исследование включено 296 пациентов. Экстракорпоральный анастомоз сформирован у 226 (76,4%) пациентов, интракорпоральный — у 70 (23,6%). Медиана продолжительности операции была короче в группе ЭКА — 185 [150; 223] мин., против 200 [185; 240] мин. (p < 0,001). Частота послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo в группах не различалась. Интраабдоминальные осложнения в группе ИКА развились у 10% (n = 7/70) пациентов, случаев несостоятельности анастомоза не было, в группе ЭКА 18,1% пациентов с интраабдоминальными осложнениями (n = 41/226), (p = 0,106), c частотой несостоятельности анастомоза в 4,0% (n = 9/226). Инфекция области хирургического вмешательства в группе ИКА встречалась реже — 5,7% (n = 4/70), чем в группе ЭКА — 15,9% (n = 38/226), (p = 0,033). Восстановление функции желудочно-кишечного тракта в группе ИКА наблюдалось раньше: первый стул отмечался на 3 [3; 4] сутки — в группе ЭКА и 3 [2; 3] — в группе ИКА (р < 0,001); первые газы — на 2 [2; 2] и 2 [1; 2] сутки, соответственно (p < 0,001). Продолжительность госпитализации при ИКА была короче ЭКА (5 [3; 6] дней против 7 [6; 8], (p < 0,001)). На наличие послеоперационных грыж обследовано 158/296 (64,8%) больных. ПОВГ были выявлены только в экстракорпоральной группе и составили 54/128 (42,2%) случаев, в интракорпоральной группе послеоперационных грыж не выявлено — 0/30.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: интракорпоральный анастомоз при правосторонней гемиколэктомии не увеличивает частоту интраабдоминальных осложнений и может рассматриваться как безопасная альтернатива экстракорпоральному анастомозу с преимуществами для пациента за счет раннего восстановления функций кишечника, снижения частоты раневой инфекции и послеоперационных вентральных грыж.

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A CANCER Journal for Clinicians. 2021;71(3):209–249. doi: 10.3322/caac.21660

2. Федянин М.Ю, Гладков О.А., Гордеев С.С., и соавт. Рак ободочной кишки, ректосигмоидного соединения и прямой кишки. Злокачественные опухоли. 2023;13(3s2-1):425–482. doi: 10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-1-425-482

3. Ansa BE, Coughlin SS, Alema-Mensah E, et al. Evaluation of Colorectal Cancer Incidence Trends in the United States (2000–2014). Journal of Clinical Medicine. 2018;7(2):22. doi: 10.3390/jcm7020022

4. Клинические рекомендации. Злокачественное новообразование ободочной кишки. 2022-2023-2024 (12.12.2022) — Утверждены Минздравом РФ.

5. Frasson M, Granero-Castro P, Ramos Rodríguez JL, et al. & ANACO Study Group. Risk factors for anastomotic leak and postoperative morbidity and mortality after elective right colectomy for cancer: results from a prospective, multicentric study of 1102 patients. International journal of colorectal disease. 2016;31(1):105–114. doi: 10.1007/s00384-015-2376-6

6. Dohrn N, Klein MF, Gögenur I. Robotic versus laparoscopic right colectomy for colon cancer: a nationwide cohort study. Int J Colorectal Dis. 2021 Oct;36(10):2147–2158. doi: 10.1007/s00384-021-03966-y Epub 2021 Jun 2. PMID: 34076746

7. Koneru S, Reece MM, Goonawardhana D, et al. Right hemicolectomy anastomotic leak study: a review of right hemicolectomy in the binational clinical outcomes registry (BCOR). ANZ J Surg. 2023 Jun;93(6):1646–1651. doi: 10.1111/ans.18337 Epub 2023 Feb 24. PMID: 36825639.

8. Dulskas A, Kuliavas J, Sirvys A, et al. Anastomotic Leak Impact on Long-Term Survival after Right Colectomy for Cancer: A Propensity-Score-Matched Analysis. J Clin Med. 2022 Jul 28;11(15):4375. doi: 10.3390/jcm11154375 PMID: 35955993; PMCID: PMC9369268.

9. Xu L, Su X, He Z, et al. RELARC Study Group. Short-term out-comes of complete mesocolic excision versus D2 dissection in patients undergoing laparoscopic colectomy for right colon cancer (RELARC): a randomised, controlled, phase 3, superiority trial. The Lancet. Oncology. 2021;22(3):391–401. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30685-9

10. Bollo J, Salas P, Martinez MC, et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in right hemicolectomy assisted by laparoscopy: study protocol for a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis. 2018;33:1635–1641. doi: 10.1007/s00384-018-3157-9

11. Ferrer-Márquez M, Rubio-Gil F, Torres-Fernández R, et al. Intracorporeal Versus Extracorporeal Anastomosis in Patients Undergoing Laparoscopic Right Hemicolectomy: A Multicenter Randomized Clinical Trial (The IVEA-study). Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 2021 August;31(4):408–413. doi: 10.1097/SLE.0000000000000937

12. Pesce A, Petrarulo F, Fabbri N, et al. Incisional Hernia After Laparoscopic Right Colectomy for Colorectal Cancer: A Prospective Study with Retrospective Control on Intracorporeal Versus Extracorporeal Anastomosis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2024 Feb;34(2):113–119. doi: 10.1089/lap.2023.0453 Epub 2023 Nov 29. PMID: 38226949.

13. Sun R, Zhang Y, Feng B, et al. & RELARC Study Group. Intracorporeal Anastomosis Versus Extracorporeal Anastomosis in Laparoscopic Right Colectomy: An Observational Cohort Study. World journal of surgery. 2023;47(3):785–795. doi: 10.1007/s00268-022-06834-0

14. Ishizaki T, Mazaki J, Kasahara K, et al. Learning Curve of Intracorporeal Anastomosis in Laparoscopic Colectomy for Right Side Colon Cancer: A Cumulative Sum Analysis. Anticancer Res. 2023 Jul;43(7):3341–3348. doi: 10.21873/anticanres.16510 PMID: 37352005.

15. Mari GM, Crippa J, Costanzi ATM, et al. Intracorporeal Anastomosis Reduces Surgical Stress Response in Laparoscopic Right Hemicolectomy: A Prospective Randomized Trial. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2018 Apr;28(2):77–81. doi: 10.1097/SLE.0000000000000506 PMID: 29360701.

16. Milone M, Desiderio A, Velotti N, et al. Surgical stress and metabolic response after totally laparoscopic right colectomy. Sci Rep. 2021 May 6;11(1):9652. doi: 10.1038/s41598-021-89183-7 PMID: 33958669; PMCID: PMC8102592.

17. Zhang T, Sun Y, Mao W. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in minimally invasive right hemicolectomy: upgrading the level of evidence. Int J Colorectal Dis. 2023 May 30;38(1):147. doi: 10.1007/s00384-023-04445-2 PMID: 37248431.

18. Романова Е.М., Сушков О.И., Суровегин Е.С., и соавт. Интракорпоральный илеотрансверзоанастомоз при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии (результаты пилотного исследования). Колопроктология. 2021;20(4):50–55. doi: 10.33878/2073-7556-2021-20-4-50-55

19. Perivoliotis K, Tzovaras G, Tepetes K, et al. Comparison of intracorporeal and extracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy: an updated meta-analysis and trial sequential analysis. Updates Surg. 2024 Apr;76(2):375–396. doi: 10.1007/s13304-023-01737-8 Epub 2024 Jan 12. PMID: 38216794.

20. Lee L, Abou-Khalil M, Liberman S, et al. Incidence of incisional hernia in the specimen extraction site for laparoscopic colorectal surgery: systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2017 Dec;31(12):5083–5093. doi: 10.1007/s00464-017-5573-2 Epub 2017 Apr 25. PMID: 28444496.

21. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43:659–695. doi: 10.1007/s00268-018-4844-y

22. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009 Aug;250(2):187–96. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2 PMID: 19638912.

23. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004 Aug;240(2):205–13. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae PMID: 15273542; PMCID: PMC1360123.

24. Sanders DL, Pawlak MM, Simons MP, et al. Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society. British Journal of Surgery. 2023 December; 110(Issue 12): 1732–1768. doi: 10.1093/bjs/znad284

25. Stulberg JJ, Huang R, Kreutzer L, et al. Association Between Surgeon Technical Skills and Patient Outcomes. JAMA Surg. 2020 Oct 1;155(10):960–968. doi: 10.1001/jamasurg.2020.3007 Erratum in: JAMA Surg. 2020 Oct 1;155(10):1002. doi: 10.1001/jamasurg.2020.4676 Erratum in: JAMA Surg. 2021 Jul 1;156(7):694. doi: 10.1001/jamasurg.2021.1953 PMID: 32838425; PMCID: PMC7439214.

26. Yang SS, Kye BH, Kang SH, et al. Intracorporeal anastomosis in minimally invasive right hemicolectomy: a nationwide survey of the Korean Society of Coloproctology. Ann Surg Treat Res. 2024 Aug;107(2):59–67. doi: 10.4174/astr.2024.107.2.59 Epub 2024 Jul 30. PMID: 39139832; PMCID: PMC11317360.

27. Seno E, Allaix ME, Ammirati CA, et al. Intracorporeal or extracorporeal ileocolic anastomosis after laparoscopic right colectomy: cost analysis of the Torino trial. Surg Endosc. 2023 Jan;37(1):479–485. doi: 10.1007/s00464-022-09546-7 Epub 2022 Aug 23. PMID: 35999317.

28. Cuk P, Simonsen RM, Sherzai S, et al. Surgical efficacy and learning curves of laparoscopic complete mesocolic excision with intracorporeal anastomosis for right-sided colon cancer: A retrospective two-center cohort study. J Surg Oncol. 2023 Jun;127(7):1152–1159. doi: 10.1002/jso.27230 Epub 2023 Mar 18. PMID: 36933189.

29. Ishizaki T, Mazaki J, Kasahara K, et al. Learning Curve of Intracorporeal Anastomosis in Laparoscopic Colectomy for Right Side Colon Cancer: A Cumulative Sum Analysis. Anticancer Res. 2023 Jul;43(7):3341–3348. doi: 10.21873/anticanres.16510 PMID: 37352005.

30. Vignali A, Bissolati M, De Nardi P, et al. Extracorporeal vs. Intracorporeal Ileocolic Stapled Anastomoses in Laparoscopic Right Colectomy: An Interim Analysis of a Randomized Clinical Trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016 May;26(5):343–8. doi: 10.1089/lap.2015.0547 Epub 2016 Feb 26. PMID: 26919037.

31. Allaix ME, Degiuli M, Bonino MA, et al. Intracorporeal or Extracorporeal Ileocolic Anastomosis After Laparoscopic Right Colectomy: A Double-blinded Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2019 Nov;270(5):762–767. doi: 10.1097/SLA.0000000000003519 PMID: 31592811.

32. Małczak P, Wysocki M, Pisarska-Adamczyk M, et al. Bowel function after laparoscopic right hemicolectomy: a randomized controlled trial comparing intracorporeal anastomosis and extracorporeal anastomosis. Surg Endosc. 2022;36:4977–4982. doi: 10.1007/s00464-021-08854-8

33. Morpurgo E, et al. Robotic-assisted intracorporeal anastomosis versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right hemicolectomy for cancer: a case control study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013 May;23(5):414–7. doi: 10.1089/lap.2012.0404

34. Ricci C, Casadei R, Alagna V, et al. A critical and comprehensive systematic review and meta-analysis of studies comparing intracorporeal and extracorporeal anastomosis in laparoscopic right hemicolectomy. Langenbecks Arch Surg. 2017 May;402(3):417–427. doi: 10.1007/s00423-016-1509-x Epub 2016 Sep 5. PMID: 27595589.

35. Emile SH, Elfeki H, Shalaby M, et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in minimally invasive right colectomy: an updated systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2019;23:1023–1035. doi: 10.1007/s10151-019-02079-7

36. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Mankoti, R, et al. Meta-analysis of randomised controlled trials comparing intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right hemicolectomy: upgrading the level of evidence. Updates Surg. 2021;73:23–33. doi: 10.1007/s13304-020-00948-7

37. Gundogan E, Kayaalp C, Gokler C, et al. Natural orifice specimen extraction versus transabdominal extraction in laparoscopic right hemicolectomy. Cir Cir. 2021;89(3):326–333. English. doi: 10.24875/CIRU.20000321 PMID: 34037617.