Влияет ли доступ при хирургическом лечении рака прямой кишки у пожилых пациентовна послеоперационные осложнения и онкологическую безопасность?

У пожилых пациентов радикальная операция по поводу рака прямой кишки выполняется реже, чем у молодых, оптимальный объем остается спорным вопросом.

ЦЕЛЬ: оценить влияние доступа на послеоперационные осложнения и онкологическую безопасность у пожилых пациентов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в многоцентровое ретроспективное исследование были включены 179 пожилых пациентов (60–74 лет), оперированных в 2021–2023 гг. по поводу средне- и нижнеампулярного рака прямой кишки Т1-3N0-N2bM0. Пациенты по доступу были распределены в три группы: роботические (РОБ) — n = 62, лапароскопические (ЛАП) — n = 55, открытые операции (ОТКР) — n = 62. Сравнивали показатели предоперационного, интраоперационного, послеоперационного периодов, результаты патогистологического исследования. Для прогнозирования несостоятельности анастомоза (НА) использовали нейросетевое моделирование.

РЕЗУЛЬТАТЫ: медиана кровопотери составила 150 (100; 200) мл при ОТКР против 100 (50; 100) при РОБ и ЛАП, медиана времени операции 255 (210; 300) мин. — при РОБ против 180 (150; 240) мин. — при ЛАП и 140 (120; 150) мин. — при ОТКР. При РОБ и ЛАП анастомоз формировался в 61 (98,4%) и 54 (98,2%) случаях против 45 (72,6%) при ОТКР (р = 0,00001). Во время ЛАП селезеночный изгиб мобилизовали в 54 (98,2%), ОТКР — в 55 (88,7%), РОБ — в 50 (80,7%) (р = 0,01) случаях. Частота конверсии при ЛАП — 10,9%(6/55), РОБ — 1,6%(1/62) (р = 0,00001). Послеоперационные осложнения при ОТКР — 48 (77,4%) против 31 (50%) при РОБ и 12 (21,8%) — ЛАП (р = 0,02). Гнойно-септические осложнения преобладали при ОТКР. Дистальный и циркулярный клиренс, качество мезоректумэктомии, количество исследованных и пораженных лимфоузлов не различались. Однако хорошее качество мезоректумэктомии преобладало при РОБ и ОТКР. Препаратов удовлетворительного качества было больше при ЛАП. Наиболее важными предикторами НА явились: II степень по ASA, неоадъювантная химиолучевая терапия, I и IIa стадии заболевания, анастомоз «конец-в-конец», индекс коморбидности по Charlson 3–4 балла, опыт хирурга 20–40 операций в год по поводу рака прямой кишки. Наименее важные предикторы — уровень перевязки брыжеечных сосудов и доступ.

ВЫВОДЫ: способ доступа не оказывает влияния на частоту НА. По результатам патогистологического исследования все три доступа обеспечивают соблюдение онкологических принципов оперирования. РОБ и ЛАП в сравнении с ОТКР сопровождаются меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением функции кишечника, но увеличивают продолжительность операции.

1. Huang CK, Shih CH, Kao YS. Elderly Rectal Cancer: An Updated Review. Curr Oncol Rep. 2024;26(2):181–90. doi: 10.1007/s11912-024-01495-9

2. De Nes LCF, Heil TC, Verhoeven RHA, et al. Impact of Age on Multimodality Treatment and Survival in Locally Advanced Rectal Cancer Patients. Cancers (Basel). 2022;14(11):2741. doi: 10.3390/cancers14112741

3. Бакасов И.А., Сидоров Д.В., Ложкин М.В., и соавт. Лапароскопическая экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2020;9(2):16–21. doi: 10.17116/onkolog2020902116

4. Dickstein DR, Powers AE, Vujovic D, et al. Clinical and Therapeutic Considerations for Older Adults with Head and Neck Cancer. Clin Interv Aging. 2023;18:409–22. doi: 10.2147/CIA.S366155

5. Kim YJ. Colorectal Cancer Surgery in Elderly Patients. Ann Coloproctol. 2017;33(4):121–2. doi: 10.3393/ac.2017.33.4.121

6. Дроздов Е.С., Костромицкий Д.Н., Круглов В.Г., и соавт. Пятилетний опыт лапароскопических вмешательств у больных раком прямой кишки. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2020;9(1):14–22. doi: 10.17116/onkolog2020901114

7. Каприн А.Д., Иванов С.А., Ерыгин Д.В., и соавт. Лапароскопические операции в лечении больных местнораспространенным раком прямой кишки — непосредственные результаты. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019; (8–2):6–15. doi: 10.17116/hirurgia20190826

8. Nacion AJD, Park YY, Yang SY, et al. Critical and Challenging Issues in the Surgical Management of Low-Lying Rectal Cancer. Yonsei Med J. 2018;59(6):703–16. doi: 10.3349/ymj.2018.59.6.703

9. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(16):1569– 80. doi: 10.1001/jama.2017.7219

10. Park JS, Lee SM, Choi GS, et al. Comparison of Laparoscopic Versus Robot-Assisted Surgery for Rectal Cancers: The COLRAR Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2023;278(1):31–8. doi: 10.1097/SLA.0000000000005788

11. Халафян А.А. STATISTICA 6. Математическая статистика с элементами теории вероятностей. М.: Бином. 2010; 496 с.

12. Baek JH, Pastor C, Pigazzi A. Robotic and laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: a case-matched study. Surg Endosc. 2011;25(2):521–5. doi: 10.1007/s00464-010-1204-x

13. Bakker IS, Grossmann I, Henneman D, et al. Risk factors for anastomotic leakage and leak-related mortality after colonic cancer surgery in a nationwide audit. Br J Surg. 2014;101(4):424–32. doi: 10.1002/bjs.9395

14. Ghezzi TL, Luca F, Valvo M, et al. Robotic versus open total mesorectal excision for rectal cancer: comparative study of short and long-term outcomes. Eur J Surg Oncol. 2014;40(9):1072–9. doi: 10.1016/j.ejso.2014.02.235

15. Nitsche U, Späth C, Müller TC, et al. Colorectal cancer surgery remains effective with rising patient age. Int J Colorectal Dis. 2014;29(8):971–9. doi: 10.1007/s00384-014-1914-y

16. Park EJ, Kang J, Hur H, et al. Different clinical features according to the anastomotic leakage subtypes after rectal cancer surgeries: contained vs. free leakages. PLoS One. 2018;13(12):e0208572. doi: 10.1371/journal.pone.0208572

17. Xu P, Lv Y, Niu Z, et al. Faster postoperative recovery by roboticassisted surgery in elderly patients with sigmoid colon and rectal cancer. Clinical Surgical Oncology. 2022;1(1):100007. doi: 10.1016/j.cson.2022.100007

18. Jayne D. Robotics in Colorectal Surgery. Coloproctology. 2017;71–86. doi: 10.1007/978-3-319-55957-5_4

19. Ngu JC, Kim SH. Robotic surgery in colorectal cancer: the way forward or a passing fad. J Gastrointest Oncol. 2019;10(6):1222–8. doi: 10.21037/jgo.2019.04.01

20. Wells LE, Smith B, Honaker MD. Rate of conversion to an open procedure is reduced in patients undergoing robotic colorectal surgery: A single-institution experience. J Minim Access Surg. 2020;16(3):229–34. doi: 10.4103/jmas.JMAS_318_18

21. Vilsan J, Maddineni SA, Ahsan N, et al. Open, Laparoscopic, and Robotic Approaches to Treat Colorectal Cancer: A Comprehensive Review of Literature. Cureus. 2023;15(5):e38956. doi: 10.7759/cureus.38956

22. Williamson AJ, Alverdy JC. Influence of the Microbiome on Anastomotic Leak. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(6):439–46. doi: 10.1055/s-0041-1735276

23. Zarnescu EC, Zarnescu NO, Costea R. Updates of Risk Factors for Anastomotic Leakage after Colorectal Surgery. Diagnostics (Basel). 2021;11(12):2382. doi: 10.3390/diagnostics11122382

24. Fang AH, Chao W, Ecker M. Review of Colonic Anastomotic Leakage and Prevention Methods. J Clin Med. 2020;9(12):4061. doi: 10.3390/jcm9124061

25. Park EJ, Cho MS, Baek SJ, et al. Long-term oncologic outcomes of robotic low anterior resection for rectal cancer: a comparative study with laparoscopic surgery. Ann Surg. 2015;261(1):129–37. doi: 10.1097/SLA.0000000000000613

26. Williamson T, Song SE. Robotic Surgery Techniques to Improve Traditional Laparoscopy. JSLS. 2022;26(2):e2022.00002. doi: 10.4293/JSLS.2022.00002

27. Bektaş M, Tuynman JB, Costa Pereira J, et al. Machine Learning Algorithms for Predicting Surgical Outcomes after Colorectal Surgery: A Systematic Review. World J Surg. 2022;46(12):3100–10. doi: 10.1007/s00268-022-06728-1

28. Javed H, Olanrewaju OA, Ansah Owusu F, et al. Challenges and Solutions in Postoperative Complications: A Narrative Review in General Surgery. Cureus. 2023;15(12):e50942. doi: 10.7759/cureus.50942

29. Feng Q, Yuan W, Li T, et al. REAL Study Group. Robotic versus laparoscopic surgery for middle and low rectal cancer (REAL): shortterm outcomes of a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(11):991–1004. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00248-5

30. Qiu H, Yu D, Ye S, et al. Long-term oncological outcomes in robotic versus laparoscopic approach for rectal cancer: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2020;80:225–30. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.03.009

31. Zhao DB, Wu YK, Shao YF, et al. Prognostic factors for 5-year survival after local excision of rectal cancer. World J Gastroenterol. 2009;15(10):1242–5. doi: 10.3748/wjg.15.1242