Кривая обучения методу дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией. Опыт 459 операций

Актуальность: особенности приобретения опыта дезартеризации геморроидальных артерий с мукопексией, получивших распространение в оказании помощи больным с хроническим геморроем, целенаправленно не изучались.

Цель: изучить методом построения кривых обучения приобретение опыта ДГА при лечении хронического геморроя II–IV стадии одним хирургом.

Пациенты и методы: с 2013 по 2021 гг. одним проктологом выполнено 459 перевязок геморроидальных артерий с мукопексией под местной анестезией у пациентов с хроническим геморроем II-IV стадии. Возраст больных составил 45 (37;54) лет, мужчин — 355 (77,3%), женщин — 104 (22,7%). Больных со II и II-III стадией заболевания было 85 (18,5%) и 47 (10,2%) человек, с III стадией — 296 (64,5%) пациентов, с III-IV и IV стадией — 27 (5,9%) и 4 (0,9%) больных. Для построения кривой обучения были применены функции регрессии и CUSUM анализ. Из признаков построения графика использованы продолжительность операции, послеоперационные осложнения и рецидивы болезни.

Результаты: средняя продолжительность операции — 25 (25;32,5) мин., исследованной экспоненциальной моделью регрессии, была достигнута к 210 операции. Частота послеоперационных осложнений в когорте оперированных больных была у 7 (1,5%) человек. Они чаще возникали у пациентов с геморроем III-IV и IV стадии — 3 (9,7%) человека (p = 0,001). В течение года после операции рецидивы болезни выявлены у 29 (6,3%) человек. График CUSUM-функции показал, что с накоплением опыта снижение частоты осложнений и рецидивов заболевания в 2 раза достигнуто после 24 и 28 операции, соответственно. При достижении хирургом опыта выполнения дезартеризации уровень осложнений снижается независимо от стадии заболевания. Несмотря на полученный опыт при перевязке геморроидальной артерии с мукопексией, у больных, оперированных в 3 и 4 квартиле, рецидивы болезни возникли у 10 (7,7%) и 9 (8,8%) пациентов.

Выводы: признаком приобретения опыта является сокращение времени операции, снижение частоты осложнений, что достигается улучшением мануальных навыков. У пациентов с III-IV стадией развития болезни, рецидивы геморроидальной болезни возникают чаще, несмотря на возросший опыт хирурга, что связано с ограниченными возможностями метода.

1. Абрицова М.В. Возможности малоинвазивного лечения геморроидальной болезни. Амбулаторная хирургия. 2018; (3-4):77–82. doi: 10.21518/1995-1477-2018-3-4

2. Каторкин С.Е., Корымасов Е.А., Сотников В.М., и соавт. Современные принципы лечения геморроя. Москва: ФГБОУ ВО «СамГУ» Минздрава России. 2021; 203 с.

3. Загрядский Е.А., Толстых В.С. Допплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов. Техническая эволюция и результаты лечения (обзор литературы). Колопроктология. 2021;20(1):87–98. doi: 10.33878/2073-7556-2021-20-1-87-98

4. Palumbol VD, Damiano G, Sammartano A, et al. Colour Doppler-guided Haemorrhoidal Artery Ligation: a possible evolution of Transanal Haemorrhoidal Dearterialisation. Clin Ter. 2021;172(4):329–335. doi: 10.7417/CT.2021.2337

5. Symeonidis D, Spyridakis M, Zacharoulis D, et al. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy vs. hemorrhoid artery ligation and recto-anal repair: a comparative study. BMC Surg. 2022 ;22(1):416. doi: 10.1186/s12893-022-01861-z PMID: 36474223; PMCID: PMC9724411.

6. de Leval MR, François K, Bull C, et al. Analysis of a cluster of surgical failures. Application to a series of neonatal arterial switch operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994 Mar;107(3):914–924.

7. Sarkaria IS, Latif MJ, Bianco VJ, et al. Early operative outcomes and learning curve of robotic assisted giant paraesophageal hernia repair. Int J Med Robot. 2017;13(1). doi: 10.1002/rcs.1730

8. Унгурян В.М., Круглов Е.А., Побединцева Ю.А. Кривые обучения в минимальноинвазивной онкохирургии. Эндоскопическая хирургия. 2020;26(4):54–58. doi: 10.17116/endoskop20202604154

9. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Барадиева П.А., и соавт. Кривые обучения эндохирургическим операциям у новорожденных и детей грудного возраста. Хирургия. 2016;1:44–49. doi: 10.17116/hirurgia2016144-49

10. Рапопорт Л.М., Безруков Е.А., Цариченко Д.Г., и соавт. Методы обучения робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;1:89–94. doi: 10.17116/hirurgia201901189

11. Абрицова М.В. Допплер-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией при 3–4 стадии геморроя. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 2016; с. 24.

12. Семченко А.Н., Садыков А.А. Индивидуальные кривые обучения микрохирургической реваскуляризации миокарда (с комментарием). Хирургия. 2017;4:11–18. doi: 10.17116/hirurgia2017411-18

13. Naderan M, Shoar S, Nazari M, et al. A randomized controlled trial comparing laser intra-hemorrhoidal coagulation and MilliganMorgan hemorrhoidectomy. J Investig Surg Off J Acad Surg Res. 2017;30(5):325–331

14. Brown S, Tiernan J, Biggs K, et al. The HubBLe Trial: haemorrhoidal artery ligation (HAL) versus rubber band ligation (RBL) forsymptomatic second and third-degree haemorrhoids: a multicentre randomised controlled trial and health-economic evaluation. Health Technol Assess. 2016;20(88):1–150. doi: 10.3310/hta20880

15. Valsamis EM, Chouari T, O’Dowd-Booth C, et al. Learning curves in surgery: variables, analysis and applications. Postgrad Med J. 2018 Sep;94(1115):525–530. doi: 10.1136/postgradmedj-2018-135880 Epub 2018 Sep 12.

16. Khan N, Abboudi H, Khan MS, et al. Measuring the surgical ‘learning curve’: methods, variables and competency. BJU Int. 2014;113:504–508. doi: 10.1111/bju.12197

17. Harrysson IJ, Cook J, Sirimanna P, et al. Systematic review of learning curves for minimally invasive abdominal surgery: a review of the methodology of data collection, depiction of outcomes, and statistical analysis. Ann Surg. 2014;260:37–45. doi: 10.1097/SLA.0000000000000596

18. Матвеев И.А., Матвеев А.И., Гиберт Б.К., и соавт. Кривая обучения методу лазерной вапоризации при лечении хронического геморроя. Колопроктология. 2022;21(3):60–67. doi: 10.33878/2073-7556-2022-21-3-60-67

19. Титов А.Ю., Абрицова М.В., Мудров А.А. Допплероконтролируемая дезартеризация с мукопексией и геморроидэктомия в лечении геморроя. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(2):24–32. doi: 10.17116/hirurgia2016224-28