Локальное иссечение остаточной опухоли после неоадъювантной химиолучевой терапии рака прямой кишки (систематический обзор и метаанализ сравнительных исследований)

АКТУАЛЬНОСТЬ: оптимальная тактика лечения больных раком прямой кишки с полным и почти полным клиническим ответом после неоадъювантной химиолучевой терапии остается предметом активных обсуждений.

ЦЕЛЬ: изучение онкологических результатов лечения больных раком прямой кишки, которым проведена неоадъювантная химиолучевая терапия с последующим хирургическим лечением в объеме тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) или локального иссечения остаточной опухоли прямой кишки (ТЭМ).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: систематический обзор литературы и метаанализ проводился в соответствии с рекомендациями PRISMA 2020. Поиск литературы при помощи поисковых систем PubMed в электронной базе MEDLINE и e-library. Запрос включал в себя статьи, опубликованные за весь промежуток времени вплоть до апреля 2025 года. Критерием включения стали исследования, в которых сравнивались отдаленные результаты лечения пациентов с посредством неоадъювантной химиолучевой терапии с последующим хирургическим лечением в объеме тотальной мезоректумэктомии или локального иссечения остаточной опухоли прямой кишки. Критериями исключения явились отсутствие информации по интересующим конечным точкам исследования, несбалансированные размеры групп, а также высокий риск систематических ошибок при оценке качества полнотекстовых статей. Первичными конечными точками исследования стали 5-летние безрецидивная (БРВ) и общая выживаемость (ОВ) пациентов; вторичными – 1 и 3-летняя БРВ, 3-летняя ОВ, частота местных рецидивов и отдаленных метастазов. Для метаанализа БРВ и ОВ строили обобщенные кривые Каплана-Майера.

РЕЗУЛЬТАТЫ: в метаанализ вошло 12 сравнительных исследований (4 рандомизированных, 1 проспективное и 7 ретроспективных). Частота возникновения местных рецидивов была статистически значимо выше в группе ТЭМ, чем в ТМЭ – 41/586 (7,0%) против 24/667 (3,6%) (ОШ=1,91; 95% ДИ: 1,12 – 3,26; р=0,017). По частоте наступления отдаленных метастазов группы были сопоставимы – 38/510 (7,5%) случаев в группе ТЭМ и 56/588 (9,5%) в ТМЭ (ОШ=0,78; 95% ДИ: 0,50 – 1,23; р=0,294). Обобщенная по исследованиям медиана прослеженности пациентов составила 52,5 (95% ДИ: 52,5 – 52,5) месяца для группы ТЭМ и 59,7 (95% ДИ: 55,2 – 59,7) месяцев для ТМЭ. При оценке безрецидивной выживаемости не было выявлено статистически значимых различий между анализируемыми методами лечения (p, логранговый критерий=0,42). Пятилетняя БРВ составила 81,0% (95% ДИ: 77,2 – 85,1) для ТЭМ и 82,4% (95% ДИ: 78,8 – 86,1) для ТМЭ. При анализе отношения рисков также не было доказано преимущества ТМЭ над ТЭМ по БРВ (HR=1,33; 95% ДИ: 0,96 – 1,86; p=0,089).По общей выживаемости оба метода лечения были сопоставимы (р, логранговый критерий=0,54), а пятилетняя ОВ составила 89,3% (95% ДИ: 86,1 – 92,6) для ТЭМ и 88,4% (95% ДИ: 85,2 – 91,7) для ТМЭ. Анализ отношения рисков не выявил статистически значимых различий (HR=1,09; 95% ДИ: 0,71 – 1,70; р=0,666).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: локальное иссечение после неоадъювантной химиолучевой терапии рака прямой кишки позволяет добиться аналогичных онкологических результатов в сравнении с тотальной мезоректумэктомей, однако следует учитывать строгие критерии отбора для данной группы пациентов, такие как наличие почти полного клинического ответа, небольшие размеры остаточной опухоли, отсутствие пораженных лимфоузлов мезоректума и степень регресса опухоли mrTRG 0-1 по данным МРТ.

1. . https://gco.iarc.who.int/today/en/dataviz/pie?mode=cancer&group_populations=1&types=0

2. Benson AB, Venook AP, Al-Hawary MM, et al. Rectal cancer, version 1.2025, NCCN clinical practice guidelines in oncology.

3. Шелыгин Ю.А., Нагудов М.А., Пономаренко А.А. Метаанализ методов лечения несостоятельности колоректального анастомоза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):30-41. doi: 10.17116/hirurgia201808230

4. Gomila A, Carratalà J, Camprubí D, et al. VINCat colon surgery group. Risk factors and outcomes of organ-space surgical site infections after elective colon and rectal surgery. Antimicrob Resist Infect Control. 2017 Apr 21;6:40. doi: 10.1186/s13756-017-0198-8

5. Kasparek M, Hassan I, Cima R, et al. Long-term Quality of Life and Sexual and Urinary Function After Abdominoperineal Resection for Distal Rectal Cancer. Diseases of the Colon & Rectum. 55(2):p 147-154, February 2012. doi: 10.1097/DCR.0b013e31823d2606

6. Juul T, Ahlberg M, Biondo S, et al. Low Anterior Resection Syndrome and Quality of Life: an International Multicenter Study. Diseases of the Colon & Rectum. May 2014;57(5):585–591. doi: 10.1097/DCR.0000000000000116

7. Pollom EL, Sheth VR, Dawes AJ, et al. Nonoperative Management for Rectal Cancer. Cancer J. 2024 Jul-Aug 01;30(4):238–244. doi: 10.1097/PPO.0000000000000727

8. Файзулин Р.И., Алексеев М.В., Рыбаков Е.Г. Короткий курс лучевой терапии с консолидирующей химиотерапией в лечении рака прямой кишки: метаанализ рандомизированных исследований. Колопроктология.2024;23(2):151–160. doi: 10.33878/2073-75562024-23-2-151-160

9. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg. 2004 Oct;240(4):711– 7; discussion 717–8. doi: 10.1097/01.sla.0000141194.27992.32

10. Van der Valk MJM, Hilling DE, Bastiaannet E, et al. Long-term outcomes of clinical complete responders after neoadjuvant treatment for rectal cancer in the International Watch & Wait Database (IWWD): an international multicentre registry study. Lancet. 2018 Jun 23;391(10139):2537–2545. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31078-X

11. Custers PA, van der Sande ME, Grotenhuis BA, et al. Long-term Quality of Life and Functional Outcome of Patients With Rectal Cancer Following a Watch-and-Wait Approach. JAMA Surg. 2023 May 1;158(5):e230146. doi: 10.1001/jamasurg.2023.0146 Epub 2023 May 10.

12. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71

13. Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, et al. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 6.5 (updated August 2024). Cochrane. 2024. Available from www.cochrane.org/handbook

14. Реброва О.Ю., Федяева В.К. Вопросник для оценки риска систематических ошибок в нерандомизированных сравнительных исследованиях: русскоязычная версия шкалы Ньюкасл-Оттава. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016;25(3):14–19

15. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg. 2004 Oct;240(4):711– 7; discussion 717–8. doi: 10.1097/01.sla.0000141194.27992.32

16. Garcia-Aguilar J, Renfro LA, Chow OS, et al. Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision (ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Nov;16(15):1537–1546. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00215-6 Epub 2015 Oct 22

17. Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DM, et al. Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. J Clin Oncol. 2011 Dec 10;29(35):4633–40. doi: 10.1200/JCO.2011.37.7176 Epub 2011 Nov 7.

18. Ouyang K, Yang Z, Yang Y, et al. Effectiveness of Organ Preservation for Locally Advanced Rectal Cancer With Complete Clinical Response After Neoadjuvant Chemoradiotherapy: Bayesian Network Meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2025 Mar 1;68(3):287– 298. doi: 10.1097/DCR.0000000000003484 Epub 2024 Dec 5.

19. Rullier E, Vendrely V, Asselineau J, et al. Organ preservation with chemoradiotherapy plus local excision for rectal cancer: 5-year results of the GRECCAR 2 randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 May;5(5):465–474. doi: 10.1016/S24681253(19)30410-8 Epub 2020 Feb 7.

20. Jung SM, Yu CS, Park IJ, et al. Oncologic Safety of Local Excision Compared With Total Mesorectal Excision for ypT0-T1 Rectal Cancer: A Propensity Score Analysis. Medicine 95(20):p e3718, May 2016. doi: 10.1097/MD.0000000000003718

21. Jin L, Zheng K, Hong Y, et al. Local excision versus total mesorectal excision for rectal cancer patients with clinical complete or near-complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy. Int J Colorectal Dis. 2024 Oct 8;39(1):157. doi: 10.1007/s00384-02404720-w

22. Bushati M, Pucciarelli S, Gennaro N, et al. Local excision in rectal cancer patients with major or complete clinical response after neoadjuvant therapy: a case-matched study. Int J Colorectal Dis 34, 2129–2136 (2019). doi: 10.1007/s00384-019-03420-0

23. Fareed AM, Eldamshety O, Shahatto F, et al. Local Excision Versus Total Mesorectal Excision After Favourable Response to Neoadjuvant Therapy in Low Rectal Cancer: a Multi-centre Experience. Indian J Surg Oncol. 2023 Jun;14(2):331–338. doi: 10.1007/s13193-02201674-9 Epub 2022 Nov 7.

24. Shin YS, Park JH, Yoon SM, et al. Total Mesorectal Excision Versus Local Excision After Preoperative Chemoradiotherapy in Rectal Cancer With Lymph Node Metastasis: A Propensity Score-Matched Analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 Jul 1;101(3):630–639. doi: 10.1016/j.ijrobp.2018.02.032 Epub 2018 Mar 6.

25. Rizzo G, Pafundi D, Sionne F, et al. Transanal Endoscopic Microsurgery Versus Total Mesorectal Excision in ypT0-1 Rectal Cancer After Preoperative Radiochemotherapy: Postoperative Morbidity, Functional Results, and Long-term Oncologic Outcome. Diseases of the Colon & Rectum. November 2022;65(11):1306–1315. doi: 10.1097/DCR.0000000000002255

26. Jones HJS, Al-Najami I, Baatrup G, et al. Local excision after (near) complete response of rectal cancer to neoadjuvant radiation: does it add value? Int J Colorectal Dis. 2021 May;36(5):1017–1022. doi: 10.1007/s00384-020-03813-6 Epub 2021 Jan 6.

27. Spolverato G, Bao QR, Delrio P, et al. Rectal Sparing Approach after preoperative Radioand/or Chemo-therapy (ReSARCh): a prospective, multicenter, observational study. Int J Surg. 2024 Aug 1;110(8):4736–4745. doi: 10.1097/JS9.0000000000001322

28. Calmels M, Collard MK, Cazelles A, et al. Local excision after neoadjuvant chemoradiotherapy versus total mesorectal excision: a case-matched study in 110 selected high-risk patients with rectal cancer. Colorectal Dis. 2020 Dec;22(12):1999–2007. doi: 10.1111/ codi.15323 Epub 2020 Sep 13.

29. Marks J, Nassif G, Schoonyoung H, et al. Sphincter-sparing surgery for adenocarcinoma of the distal 3 cm of the true rectum: results after neoadjuvant therapy and minimally invasive radical surgery or local excision. Surg Endosc. 2013 Dec;27(12):4469–77. doi: 10.1007/s00464-013-3092-3 Epub 2013 Sep 21.

30. Bach SP, Gilbert A, Brock K, et al. Radical surgery versus organ preservation via short-course radiotherapy followed by transanal endoscopic microsurgery for early-stage rectal cancer (TREC): a randomised, open-label feasibility study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021 Feb;6(2):92–105. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30333-2 Epub 2020 Dec 11.

31. Lynn PB, Van der Valk MJM, Claassen YHM, et al. Chemoradiation and Local Excision Versus Total Mesorectal Excision for T2N0 Rectal Cancer: Comparison of Shortand Long-Term Outcomes From 2 Prospective Studies. Ann Surg. 2023 Jan 1;277(1):e96–e102. doi: 10.1097/SLA.0000000000005052 Epub 2021 Jul 2.

32. Callender GG, Das P, Rodriguez-Bigas MA, et al. Local excision after preoperative chemoradiation results in an equivalent outcome to total mesorectal excision in selected patients with T3 rectal cancer. Ann Surg Oncol. 2010 Feb;17(2):441–7. doi: 10.1245/s10434009-0735-7 Epub 2009 Oct 22.

33. Lezoche E, Baldarelli M, Lezoche G, et al. Randomized clinical trial of endoluminal locoregional resection versus laparoscopic total mesorectal excision for T2 rectal cancer after neoadjuvant therapy. Br J Surg. 2012 Sep;99(9):1211–8. doi: 10.1002/bjs.8821