gnckКолопроктологияKoloproktologia2073-75562686-7303Russian Association of Coloproctology10.33878/2073-7556-2025-24-3-22-34gnck-2038Research ArticleСТАТЬИ НОМЕРАЛечение хронической анальной трещины методом боковой подкожной сфинктеротомии без ее иссечения: результаты проспективного рандомизированого исследования (NCT05117697)Chronic anal fissure treatment using lateral internal sphincterotomy without excision: prospective randomized study (NCT05117697)https://orcid.org/0000-0003-3403-9731ЖарковЕ. ЕZharkovE. E.

Жарков Евгений Евгеньевич — к.м.н., старший научный сотрудник отдела общей и реконструктивной колопроктологии.

ул. Саляма Адиля, д. 2, Москва, 123423

Evgeny E. Zharkov.

Salyama Adilya st., 2, Moscow, 123423

zee@gnck.ruhttps://orcid.org/0000-0001-9294-5447АчкасовС. И.AchkasovS. I.

Ачкасов Сергей Иванович — д.м.н., профессор, член корр. РАН, директор ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России; профессор кафедры колопроктологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

ул. Саляма Адиля, д. 2, Москва, 123423; ул. Баррикадная, д. 2/1, Москва, 125993

Sergey I. Achkasov.

Salyama Adilya st., 2, Moscow, 123423; Barrikadnaya st., 2/1, Moscow, 125993

https://orcid.org/0000-0002-8480-9362ШелыгинЮ. А.ShelyginYu. A.

Шелыгин Юрий Анатольевич — д.м.н., профессор, академик РАН, научный руководитель ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России; заведующий кафедрой колопроктологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

ул. Саляма Адиля, д. 2, Москва, 123423; ул. Баррикадная, д. 2/1, Москва, 125993

Yuri A. Shelygin.

Salyama Adilya st., 2, Moscow, 123423; Barrikadnaya st., 2/1, Moscow, 125993

https://orcid.org/0000-0002-1778-0571КостаревИ. В.KostarevI. V.

Костарев Иван Васильевич — д.м.н., доцент, заведующий отделением общей и реконструктивной колопроктологии ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России; профессор кафедры колопроктологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

ул. Саляма Адиля, д. 2, Москва, 123423; ул. Баррикадная, д. 2/1, Москва, 125993

Ivan V. Kostarev.

Salyama Adilya st., 2, Moscow, 123423; Barrikadnaya st., 2/1, Moscow, 125993

https://orcid.org/0000-0001-7203-1859ПономаренкоА. А.PonomarenkoA. A.

Пономаренко Алексей Алексеевич — д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела онкопроктологии.

ул. Саляма Адиля, д. 2, Москва, 123423

Alexey A. Ponomarenko.

Salyama Adilya st., 2, Moscow, 123423

https://orcid.org/0000-0002-1207-5988МудровА. А.MudrovA. A.

Мудров Андрей Анатольевич — д.м.н., доцент, ведущий научный сотрудник отдела общей и реконструктивной колопроктологии ФГБУ «НМИЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России; профессор кафедры колопроктологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

ул. Саляма Адиля, д. 2, Москва, 123423; ул. Баррикадная, д. 2/1, Москва, 125993

Andrey A. Mudrov.

Salyama Adilya st., 2, Moscow, 123423; Barrikadnaya st., 2/1, Moscow, 125993

ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава РоссииРоссияA.N. Ryzhikh National Medical Research Center of Coloproctology, Ministry of Health of RussiaRussian FederationФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» Минздрава России; ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РоссииРоссияA.N. Ryzhikh National Medical Research Center of Coloproctology, Ministry of Health of Russia; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Health of RussiaRussian Federation2025160820252432234Copyright © Жарков Е.Е., Ачкасов С.И., Шелыгин Ю.А., Костарев И.В., Пономаренко А.А., Мудров А.А., 20252025Жарков Е.Е., Ачкасов С.И., Шелыгин Ю.А., Костарев И.В., Пономаренко А.А., Мудров А.А.Zharkov E.E., Achkasov S.I., Shelygin Y.A., Kostarev I.V., Ponomarenko A.A., Mudrov A.A.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.ruproctology.com/jour/article/view/2038ЦЕЛЬ

ЦЕЛЬ: оценить результаты лечения хронической анальной трещины методом боковой подкожной сфинктеротомии с иссечением и без ее иссечения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ: в проспективное одноцентровое рандомизированное исследование с октября 2021 по октябрь 2023 года было включено 107 пациентов с хронической анальной трещиной старше 18 лет, без тяжелых сопутствующих заболеваний, свищей прямой кишки, геморроя 3–4 стадии и клинических проявлений недостаточности анального сфинктера. Методом генерации случайных чисел больные были рандомизированы в 2 группы: 56 пациентам основной группы была выполнена боковая подкожная сфинктеротомия (БПС), а 51 пациенту контрольной группы — БПС в сочетании с иссечением трещины (БПС + ИТ). Непосредственные результаты были проанализированы per protocol по 50 пациентов в каждой группе. Отдаленные результаты изучены у 44 больных основной и 43 пациентов контрольной группы. Первичная точка исследования: частота эпителизации дефекта на 60-е сутки после оперативного лечения. Вторичные точки исследования: частота эпитализации дефекта на 15, 30, 45-е сутки после оперативного лечения, частота и структура осложнений, болевой синдром (по ВАШ с 1 по 60-е сутки), показатели профилометрии на 30, 60, 365-е сутки после операции, длительность временной нетрудоспособности, частота развития НАС на 30, 60 и 365-е сутки после оперативного лечения по шкале Wexner, частота рецидивов заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ: к 60-му дню наблюдения анальная трещина эпителизировалась у 47/50 (94%) пациентов основной группы, а послеоперационная рана — у 48/50 (96%) пациентов контрольной группы (р = 1). На 15, 30, 45-й день частота эпителизации анальной трещины была значимо выше, чем послеоперационной раны. Иссечение трещины значимо повышало шанс незаживления послеоперационной раны на 30-й (ОШ 18,7; 95% ДИ: 5,8–60,4; р < 0,0001) и 45-й день (ОШ 5,23; 95% ДИ: 1,97–13,8; р = 0,0008). В основной группе интенсивность болевого синдрома после стула была статистически значимо ниже, чем в контрольной, в течение первых 30 дней наблюдения (р < 0,0001). На 30-е сутки послеоперационного периода жалобы на недержание газов отмечали 9/50 (18,0%) пациентов основной группы и 17/50 (34%) — контрольной (р = 0,1), на 60-е сутки — 2/50 (4,0%) пациентов в группе БПС и 3/50 (6%) — в группе БПС + ИТ (р = 1,0). Медиана оценки по шкале Wexner на 30-й день послеоперационного периода в основной группе составила 1 (1; 1), в контрольной — 2 (1; 3) (р = 0,03). При унивариантном анализе установлено, что факторами, увеличивающими шанс развития анальной инконтиненции на 30-е сутки послеоперационного периода, являются возраст (ОШ = 1,03; 95% ДИ: 1,0–1,07) и роды в анамнезе (ОШ = 12,3; 95% ДИ: 1,3–118,3). Иссечение трещины оказывало более существенное влияние на качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. В основной группе оценка по шкале Hemo-Fiss на 30-й день послеоперационного периода составила 5,5 (0; 13) баллов, в контрольной — 11 (5; 20) баллов (р = 0,02). Медиана показателя длительности временной нетрудоспособности в группе БПС составила 9 (6; 11) дней, в группе БПС + ИТ — 15,5 (12; 23) суток (р = 0,0006). В отдаленном послеоперационном периоде (в срок до 1 года) группы были полностью сопоставимы по частоте и характеру осложнений. Рецидивы заболевания наблюдались у 1/44 (2,2%) пациента основной группы и у 2/43 (4,6%) пациентов контрольной группы (р = 1,0). Свищ прямой кишки выявлен у 2/44 (4,5%) пациентов основной группы и у 1/43 (2,6%) пациента контрольной группы. Недостаточность анального сфинктера зарегистрирована только в контрольной группе у 1/43 (2,3%) пациента. При профилометрии показатели максимального давления в анальном канале в покое в основной группе составили 102 (89; 111) мм рт. ст., в контрольной — 96 (85; 112) мм рт. ст. (р = 0,08). Среднее давление в анальном канале в покое в группе БПС составило 55 (52; 59) мм рт. ст., в группе БПС + ИТ — 52 (42; 58) мм рт. ст. (р = 0,1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: выполнение БПС без иссечения анальной трещины позволяет избежать образования длительно незаживающей раны в анальном канале, снизить интенсивность болевого синдрома, уменьшить выраженность явлений транзиторной анальной инконтиненции, повысить качество жизни пациентов и сократить сроки временной нетрудоспособности. Отказ от иссечения анальной трещины не приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения.

AIM

AIM: to assess the outcomes of chronic anal fissure treatment using lateral internal sphincterotomy with and without fissure excision.

PATIENTS AND METHODS

PATIENTS AND METHODS: a prospective, single-center, randomized study included 107 patients with chronic anal fissure (CAF) older than 18 years, without severe comorbidities, rectal fistulas, grade 3–4 hemorrhoids, or clinical manifestations of anal sphincter insufficiency (ASI) from October 2021 to October 2023. Patients were randomized using a random number generator into two groups: 56 patients in the main group underwent lateral internal sphincterotomy (LIS), and 51 patients in the control group underwent LIS combined with fissure excision (LIS + FE). Immediate results were analyzed per protocol in 50 patients per group. Late outcomes were assessed in 44 patients in the main group and 43 patients in the control group. Primary endpoint: epithelialization of the defect on the 60th day after surgery. Secondary endpoints: epithelialization of the defect on the 15th, 30th, and 45th days postoperatively, incidence and structure of complications, pain syndrome (VAS from day 1 to day 60), profilometry indicators on the 30th, 60th, and 365th days postoperatively, time of temporary disability, incidence of ASI on the 30th, 60th, and 365th days postoperatively (Wexner's scale), and recurrence rate.

RESULTS

RESULTS: by day 60, the anal fissure had epithelialized in 47/50 (94%) patients in the main group, while the postoperative wound had healed in 48/50 (96%) patients in the control group (p = 1). On days 15, 30, and 45, the epithelialization rate of the anal fissure was significantly higher than that of the postoperative wound. Fissure excision increased the likelihood of an unhealed postoperative wound on day 30 (OR 18.7 95% CI: 5.8–60.4; p < 0.0001) and on day 45 (OR 5.23 95% CI: 1.97–13.8; p = 0.0008). In the main group, post-defecation pain intensity was significantly lower than in the control group during the first 30 days (p < 0.0001). On the 30th postoperative day, gas incontinence was reported by 9/50 (18.0%) patients in the main group and 17/50 (34%) in the control group (p = 0.1), while on the 60th day, 2/50 (4.0%) patients in the LIS group and 3/50 (6%) in the LIS + FE group (p = 1.0) reported gas incontinence. The median Wexner score on the 30th postoperative day was 1 (1; 1) in the LIS group and 2 (1; 3) in the LIS + FE group (p = 0.03). Univariate analysis showed that factors increasing the likelihood of anal incontinence on the 30th postoperative day were age (OR = 1.03; 95% CI: 1.0–1.07) and childbirth history (OR = 12.3; 95% CI: 1.3–118.3). Fissure excision had a greater negative impact on patients' quality of life in the early postoperative period. The median Hemo-Fiss score on the 30th postoperative day was 5.5 (0; 13) points in the main group and 11 (5; 20) points in the control group (p = 0.02). The median time of temporary disability was 9 (6; 11) days in the LIS group and 15.5 (12; 23) days in the LIS + FE group (p = 0.0006). In the long-term postoperative period (up to 1 year), the groups were fully comparable in complication rates and nature. Recurrence occurred in 1/44 (2.2%) patients in the main group and 2/43 (4.6%) patients in the control group (p = 1.0). A rectal fistula was identified in 2/44 (4.5%) patients in the main group and 1/43 (2.6%) in the control group. ASI was observed only in the control group in 1/43 (2.3%) patients. Profilometry measurements showed that maximum resting anal canal pressure was 102 (89; 111) mmHg in the main group and 96 (85; 112) mmHg in the control group (p = 0.08). The mean resting anal canal pressure was 55 (52; 59) mmHg in the LIS group and 52 (42; 58) mmHg in the LIS + FE group (p = 0.1).

CONCLUSION

CONCLUSION: performing LIS without fissure excision prevents long-healing wound in the anal canal, reduces pain intensity, decreases the severity of anal incontinence, improves quality of life, and shortens temporary disability. Avoiding fissure excision does not lead to worsening of late outcomes.

хроническая анальная трещинаХАТспазм внутреннего сфинктерабоковая подкожная сфинктеротомияБПСиссечение трещиныchronic anal fissureCAFinternal sphincter spasmlateral internal sphincterotomyLISReferencesMousavi SR, Sharifi M, Mehdikhah Z. A comparison between the results of fissurectomy and lateral internal sphincterotomy in the surgical management of chronic anal fissure. J Gastrointest Surg. 2009;13:1279–1282.Mousavi SR, Sharifi M, Mehdikhah Z. A comparison between the results of fissurectomy and lateral internal sphincterotomy in the surgical management of chronic anal fissure. J Gastrointest Surg. 2009;13:1279–1282.Tutino R, Nigro C, Paternostro F, et al. Fissurectomy versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissures: no advantages in terms of post-operative incontinence. Tech Coloproctol. 2023;27(10):885–889.Tutino R, Nigro C, Paternostro F, et al. Fissurectomy versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissures: no advantages in terms of post-operative incontinence. Tech Coloproctol. 2023;27(10):885–889.Bara BK, Mohanty SK, Behera SN, et al. Fissurectomy versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: a randomized control trial. Cureus. 2021;13(9):e18363.Bara BK, Mohanty SK, Behera SN, et al. Fissurectomy versus lateral internal sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure: a randomized control trial. Cureus. 2021;13(9):e18363.Голоктионов Н.А., Титов А.Ю., Пономаренко А.А., и соавт. Непосредственные результаты лечения хронической анальной трещины методом боковой подкожной сфинктеротомии без ее иссечения (NCT05117697). Колопроктология. 2023;22(3):50–61.Goloktionov N.A., Titov A.Yu., Ponomarenko A.A., et al. Immediate results of treatment of chronic anal fissure using lateral subcutaneous sphincterotomy without excision (NCT05117697). Koloproktologia. 2023;22(3):50–61. (In Russ.).Abramowitz L, Bouchard D, Siproudhis L, et al. Psychometric properties of a questionnaire (HEMO-FISS-QoL) to evaluate the burden associated with haemorrhoidal disease and anal fissures. Colorectal Dis. 2019;21(1):48–58.Abramowitz L, Bouchard D, Siproudhis L, et al. Psychometric properties of a questionnaire (HEMO-FISS-QoL) to evaluate the burden associated with haemorrhoidal disease and anal fissures. Colorectal Dis. 2019;21(1):48–58.Анальная трещина. Клинические рекомендации. Москва; 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/172_3.Anal fissure. Clinical guidelines. Moscow; 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/172_3. (In Russ.).Геморрой. Клинические рекомендации. Москва; 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/178_2.Hemorrhoids. Clinical guidelines. Moscow; 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/178_2. (In Russ.).Хрюкин Р.Ю., Жарков Е.Е., Голоктионов Н.А., и соавт. Лечение хронической анальной трещины с использованием ботулинического токсина типа А в дозировке 40 ЕД в сравнении с боковой подкожной сфинктеротомией (NCT03855046). Колопроктология. 2022;21(1):60–70.Khryukin R.Yu., Zharkov E.E., Goloktionov N.A., et al. Treatment of chronic anal fissure using botulinum toxin type A at a dose of 40 U compared with lateral subcutaneous sphincterotomy (NCT03855046). Koloproktologia. 2022;21(1):60–70. (In Russ.).Шелыгин Ю.А., Подмаренкова Л.Ф., Благодарный Л.А., и соавт. Патогенез болевого синдрома после геморроидэктомии. Колопроктология. 2006;(2):3–12.Shelygin Y.A., Podmarenkova L.F., Blagodarny L.A., et al. Pathogenesis of pain syndrome after hemorrhoidectomy. Koloproktologia. 2006;(2):3–12. (In Russ.).Khubchandani IT. Internal sphincterotomy with hemorrhoidectomy does not relieve pain: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1452–1457.Khubchandani IT. Internal sphincterotomy with hemorrhoidectomy does not relieve pain: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1452–1457.Шелыгин Ю.А, Жарков Е.Е., Орлова Л.П., и соавт. Риск анальной инконтиненции после иссечения анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2005;(1):10–16.Shelygin Y., Zharkov E.E., Orlova L.P., et al. Risk of anal incontinence after excision of anal fissure combined with lateral subcutaneous sphincterotomy. Koloproktologia. 2005;(1):10–16. (In Russ.).Kement M, Karabulut M, Gezen FC, et al. Mild and severe anal incontinence after lateral internal sphincterotomy: risk factors, postoperative anatomical findings and quality of life. Eur Surg Res. 2011;47(1):26–31.Kement M, Karabulut M, Gezen FC, et al. Mild and severe anal incontinence after lateral internal sphincterotomy: risk factors, postoperative anatomical findings and quality of life. Eur Surg Res. 2011;47(1):26–31.Ammari FF, Bani-Hani KE. Faecal incontinence in patients with anal fissure: a consequence of internal sphincterotomy or a feature of the condition? Surgeon. 2004;2(4):225–229.Ammari FF, Bani-Hani KE. Faecal incontinence in patients with anal fissure: a consequence of internal sphincterotomy or a feature of the condition? Surgeon. 2004;2(4):225–229.Elsebae MM. A study of fecal incontinence in patients with chronic anal fissure: prospective, randomized, controlled trial of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. World J Surg. 2007;31(10):2052–2057.Elsebae MM. A study of fecal incontinence in patients with chronic anal fissure: prospective, randomized, controlled trial of the extent of internal anal sphincter division during lateral sphincterotomy. World J Surg. 2007;31(10):2052–2057.Шелыгин Ю.А, Фролов С.А., Орлова Л.П., и соавт. Анальное недержание у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2008;(3):18–24.Shelygin Y.A., Frolov S.A., Orlova L.P., et al. Anal incontinence in patients who underwent excision of anal fissure in combination with lateral internalsphincterotomy. Koloproktologia. 2008;(3):18–24. (In Russ.).Shelygin Y.A., Tkalich O.V., Ponomarenko A.A., et al. Follow-up results of combination treatment of chronic anal fissure. International Journal of Pharmaceutical Research. 2020; 12(Suppl. 2):244–249.Shelygin Y.A., Tkalich O.V., Ponomarenko A.A., et al. Follow-up results of combination treatment of chronic anal fissure. International Journal of Pharmaceutical Research. 2020; 12(Suppl. 2):244–249.Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S, et al. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2017;60(1):7–14.Stewart DBSr, Gaertner W, Glasgow S, et al. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Dis Colon Rectum. 2017;60(1):7–14.Gupta PJ. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during anal fissure surgery? World J Gastroenterol. 2004;10(16):2412–2414.Gupta PJ. Hypertrophied anal papillae and fibrous anal polyps, should they be removed during anal fissure surgery? World J Gastroenterol. 2004;10(16):2412–2414.Hancke E, Suchan K, Voelke K. Anocutaneous advancement flap provides a quicker cure than fissurectomy in surgical treatment for chronic anal fissure-a retrospective, observational study. Langenbecks Arch Surg. 2021;406(8):2861–2867.Hancke E, Suchan K, Voelke K. Anocutaneous advancement flap provides a quicker cure than fissurectomy in surgical treatment for chronic anal fissure-a retrospective, observational study. Langenbecks Arch Surg. 2021;406(8):2861–2867.Арсланбекова К.И., Хрюкин Р.Ю., Жарков Е.Е. Анопластика и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2020;19(4):115–130.Arslanbekova K.I., Khryukin R.Y., Zharkov E.E. Anoplasty and lateral subcutaneous sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure (systematic review and meta-analysis). Koloproktologia. 2020;19(4):115–130. (In Russ.).

The authors declare that there are no conflicts of interest present.